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小儿功能性消化不良个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：乐乐（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，体重：12.0kg（参照WHO3岁儿童体重标准，同龄男童体重均值为13.0-16.4kg，患儿体重低于均值下限），身高：92.5cm（同龄男童身高均值为91.1-98.7cm，处于正常范围），BMI：14.5kg/m2（儿童BMI正常范围13.5-17.5kg/m2，患儿BMI处于正常偏低水平）。入院日期：202X年X月X日，入院科室：儿科消化专科，住院号：PY202X0XX。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉：反复脐周腹痛1月余，伴食欲不振、餐后腹胀2周。

现病史：1月前患儿无明显诱因出现脐周疼痛，呈阵发性发作，每次持续5-12分钟，每日发作2-3次，疼痛时患儿哭闹不安、弯腰屈膝，无呕吐、腹泻，无发热，可自行缓解；2周前起患儿食欲明显下降，每日进食量较发病前减少约1/3，拒绝进食油腻、甜食及生冷食物，餐后常出现腹部膨隆，夜间偶因腹胀惊醒，睡眠质量下降。发病以来，患儿大便每日1次，性状正常，无便秘或便血；小便正常；精神状态尚可，但活动量较前减少，偶有烦躁情绪。家长曾自行给予“益生菌”（具体不详）口服3天，症状无明显改善，为进一步诊治就诊于我院，门诊以“功能性消化不良？”收入院。

（三）既往史与家族史

既往史：患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；按国家计划免疫程序完成预防接种；既往体健，无手术史、外伤史，无食物、药物过敏史；无慢性疾病史，近1年内无呼吸道、消化道感染史。

家族史：父亲（35岁）有慢性胃炎病史4年，平时偶有上腹痛；母亲（33岁）体健；无家族遗传病史（如糖尿病、遗传性胃肠疾病），无传染病史。家庭饮食结构偏油腻，患儿常随家长进食油炸食品、零食（如薯片、巧克力）。

（四）临床评估

体格检查

体温36.7℃，脉搏100次/分，呼吸22次/分，血压86/54mmHg；神志清楚，精神尚可，面色略苍白，皮肤弹性正常，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；头颅、五官无异常；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，脐周轻度压痛（患儿哭闹时明显，无反跳痛），未触及包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（约4次/分）；脊柱、四肢无畸形，活动自如；神经系统检查（膝跳反射、巴氏征）均正常。

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常范围4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞百分比42%（正常范围30%-70%），淋巴细胞百分比53%（正常范围20%-50%，轻度升高，考虑与近期可能的轻微病毒感染相关，但无临床症状），血红蛋白118g/L（正常范围110-130g/L），血小板计数245×10?/L（正常范围100-300×10?/L），均无明显异常。

粪便常规+潜血：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞、虫卵，潜血试验阴性，排除肠道感染、出血。

幽门螺杆菌（13C呼气试验）：DOB值0.8（正常范围＜4.0），提示无幽门螺杆菌感染。

血清生化：血清白蛋白36g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白66g/L（正常范围60-80g/L），葡萄糖4.5mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），钠139mmol/L，钾4.3mmol/L，氯100mmol/L（均在正常范围），提示营养状况基本正常，无电解质紊乱。

影像学与功能性检查

腹部B超：肝、胆、胰、脾形态大小正常，包膜光滑，内部回声均匀；肠道未见扩张、积液，肠壁厚度正常（约2mm），未见占位性病变，排除肝胆疾病、肠梗阻、肠套叠等器质性病变。

腹部X线平片：膈下无游离气体，肠道内未见液气平面，结肠内可见少量气体，符合正常腹部X线表现，排除消化道穿孔、肠梗阻。

儿童功能性消化不良评估（罗马IV标准）：患儿反复腹痛（每周≥1次，持续2个月），腹痛与进食相关（餐后加重），无器质性疾病证据，排除肠易激综合征、胃食管反流病等，符合小儿功能性消化不良（非溃疡性）诊断标准。

二、护理问题与诊断

依据患儿的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）营养失调：低于机体需要量

与消化吸收功能紊乱、进食量减少（较发病前减少1/3）有关。

依据：患儿体重12.0kg，低于同龄男童均值下限（13.0kg）；BMI14.5kg/m2，处于正常偏低水平；家长主诉患儿每日进食量明显减少，偶有餐后腹胀，提示营养摄入不足，长期可能影响生长发育。

（二）舒适受损：与脐周阵发性腹痛、餐