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特发性扩张型心肌病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，54岁，已婚，职业为个体工商户，于2024年3月10日因“反复胸闷、气短3月，加重伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；吸烟史20年，每日约10支，已戒烟5年，偶饮少量白酒，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，步行约500米或上2层楼梯后症状明显，休息5-10分钟可缓解，当时未重视，未就医。1月前上述症状加重，步行200米即出现胸闷，伴轻微乏力，自行服用“丹参滴丸”（具体剂量不详），症状无明显改善。1周前夜间睡眠时突发呼吸困难，需坐起后15-20分钟缓解，伴咳嗽、咳少量白色泡沫痰，同时出现双下肢对称性水肿，从脚踝逐渐蔓延至小腿，按压凹陷深度约1cm，晨起时水肿稍减轻，傍晚加重，遂至我院急诊就诊。急诊查BNP（脑钠肽）1980pg/ml，心脏超声提示“左心室明显扩大，左室射血分数降低”，为进一步治疗收入心血管内科。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压105/72mmHg，血氧饱和度（SpO?）91%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈端坐呼吸体位，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈静脉充盈，未见明显颈静脉怒张。

胸部评估：胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外2cm处，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统评估：双下肢中度凹陷性水肿，从脚踝至膝关节下1/3处；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L（均在正常范围）。

生化检查：血钾3.7mmol/L，血钠134mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐115μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），血尿素氮8.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L（肝肾功能基本正常）。

心肌标志物：肌钙蛋白I0.08ng/ml（正常0.04ng/ml，轻度升高），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常25U/L），BNP2150pg/ml（正常100pg/ml，显著升高）。

影像学检查：

心脏超声（2024年3月10日）：左心室舒张末期内径70mm（正常男性55mm），左心室收缩末期内径58mm（正常男性40mm），左室射血分数（LVEF）26%（正常50%），左心室壁厚度正常（室间隔厚度8mm，左室后壁厚度9mm），左室壁运动普遍减弱；右心室舒张末期内径36mm（正常30mm），右室射血分数45%（正常55%）；各瓣膜形态正常，未见明显反流；心包腔内未见液性暗区。

胸部X线片（2024年3月10日）：心影呈“普大型”，心胸比0.62（正常0.5），双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血。

心电图（2024年3月10日）：窦性心律，心率98次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V4-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波低平或倒置，未见病理性Q波及心律失常。

（五）诊断结果

根据患者症状、体征及辅助检查，结合“特发性扩张型心肌病诊断和治疗指南”，明确诊断为：1.特发性扩张型心肌病；2.全心衰竭（NYHA心功能分级Ⅳ级）；3.肺淤血。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

相关因素：左心衰竭导致肺循环淤血，肺泡内渗出液增多，影响气体交换功能。

护理依据：患者存在端坐呼吸、口唇发绀，未吸氧时SpO?91%，双肺底闻及湿性啰音，胸部X线片提示肺淤血，BNP显著升高。

（二）心输出量减少

相关因素：特发性扩张型心肌病致心肌收缩力普遍减弱，左心室射血分数显著降低（26%），心功能严重受损。

护理依据：患者心率增快（98次/分），血压偏低（105/72mmHg），精神萎靡、乏力，心脏超声提示左心室扩大、LVEF