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腹膜后肿瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“持续性腹胀伴上腹部隐痛3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴上腹部隐痛，疼痛程度较轻，NRS评分2-3分，未予重视。1周前上述症状加重，腹胀明显，腹痛频次增加，NRS评分升至4-5分，影响夜间睡眠，遂至我院就诊。门诊行腹部CT检查提示：腹膜后可见一大小约8.5-×6.2-×5.8-的软组织肿块，边界尚清，密度不均，增强扫描可见不均匀强化，考虑腹膜后肿瘤，不排除恶性可能。为进一步治疗，门诊以“腹膜后肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无职业暴露史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，糖类抗原12518.5U/mL，糖类抗原19-922.3U/mL。

2.影像学检查：腹部CT（平扫+增强）：腹膜后相当于胰头下方、下腔静脉前方可见一大小约8.5-×6.2-×5.8-的软组织肿块，边界尚清，密度不均，内可见散在低密度灶，增强扫描动脉期病灶边缘轻度强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐增加，病灶与下腔静脉、肠系膜上血管分界欠清，胰腺、肝脏、脾脏未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部超声：腹膜后探及一低回声肿块，大小约8.3-×6.0-，形态不规则，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）专科评估

患者腹胀明显，上腹部隐痛，NRS评分4-5分，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。腹部膨隆，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张。结合影像学检查，考虑腹膜后肿瘤较大，可能对周围组织器官产生压迫，但目前未出现明显的梗阻、出血等并发症。患者对疾病认知程度较低，担心肿瘤性质及手术风险，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，提示轻度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：（1）焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关；（2）知识缺乏：与缺乏腹膜后肿瘤手术相关知识有关；（3）舒适改变：与腹胀、腹痛有关；（4）潜在并发症：肿瘤破裂出血、感染等。

2.护理目标：（1）患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；（2）患者及家属掌握腹膜后肿瘤手术术前相关知识，能积极配合术前准备；（3）患者腹胀、腹痛症状减轻，NRS评分降至3分以下；（4）术前未发生肿瘤破裂出血、感染等并发症。

（二）术后护理计划与目标

1.护理诊断：（1）疼痛：与手术创伤有关；（2）体液不足的风险：与手术出血、引流液丢失有关；（3）感染的风险：与手术切口、引流管留置有关；（4）清理呼吸道无效：与术后疼痛不敢咳嗽、卧床活动减少有关；（5）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、禁食有关；（6）活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关；（7）潜在并发症：出血、胆