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肝癌肝部分切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，58岁，农民，因“右上腹隐痛不适2月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性，无放射痛，夜间休息时稍明显，未予重视。3天前疼痛加重，呈持续性胀痛，伴乏力、食欲减退，体重较前1月下降约3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肝占位性病变”收入肝胆外科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常。

（二）主诉与现病史

主诉：右上腹隐痛2月余，加重3天。现病史：患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，程度较轻，可忍受，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，无腹胀、腹泻。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述疼痛加重，呈持续性胀痛，影响睡眠，伴乏力、纳差，进食量较前减少约1/3，体重下降3kg。遂至当地医院行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变，大小约5.2-×4.8-，考虑肝癌可能。为进一步诊治转诊至我院，门诊查肝功能：ALT85U/L，AST72U/L，总胆红素23.5μmol/L，直接胆红素8.2μmol/L，白蛋白38g/L；肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）450ng/ml，癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml。门诊以“肝占位性病变：肝癌？”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，自述乙肝病毒DNA控制在正常范围（具体数值不详）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，平均20支/天，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约2两，已戒酒5年。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数180×10?/L。肝功能：ALT85U/L（参考值0-40U/L），AST72U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），直接胆红素8.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素15.3μmol/L（参考值0-13.2μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L，白球比1.52，碱性磷酸酶（ALP）120U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）150U/L（参考值7-45U/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。肿瘤标志物：AFP450ng/ml（参考值0-25ng/ml），CEA5.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（+），乙肝表面抗体（-），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（+），乙肝核心抗体（+），乙肝病毒DNA定量2.5×103copies/ml（参考值＜1×103copies/ml）。

2.影像学检查：腹部超声（2025年3月8日，当地医院）：肝形态大小正常，肝右叶可见一大小约5.2-×4.8-的低回声占位性病变，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；肝内外胆管无扩张，胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见明显积液。腹部增强CT（2025年3月11日，我院）：肝右叶见一类圆形低密度灶，大小约5.5-×5.0-，边界不清，动脉期病灶