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肝病损微波消融术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，因“体检发现肝占位性病变1月余”入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史12年，长期口服恩替ka韦分散片（0.5mg/日）抗病毒治疗，自述肝功能控制稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。吸烟史30年，平均20支/日，未戒烟；饮酒史25年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5年。

（二）主诉与现病史

患者1月前在当地医院体检行腹部超声检查时，发现肝右叶可见一大小约2.8-×2.5-的低回声结节，边界欠清，形态欠规则。为求进一步诊治来我院，门诊行腹部增强CT检查示：肝右叶S6段见一类圆形低密度灶，大小约3.0-×2.7-，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑肝细胞癌可能性大。门诊以“肝占位性病变（HCC可能）、慢性乙型病毒性肝炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史12年，规律服用恩替ka韦抗病毒治疗，定期复查肝功能及乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA），近1次复查（3个月前）示HBV-DNA＜500IU/ml，肝功能指标正常。否认结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟史30年，20支/日，未戒烟；饮酒史25年，每日白酒100ml，5年前因肝功能异常戒酒。已婚，配偶及子女体健，家族中无类似疾病史，无遗传病史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重68kg，体重x（BMI）22.9kg/m2。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.6×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数158×10?/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L，白蛋白（ALB）42g/L，球蛋白（GLB）28g/L，白球比1.5。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）12.8ng/ml（参考值0-7ng/ml），癌胚抗原（CEA）2.3ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）8.5U/ml。凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，HBV-DNA＜500IU/ml。

2.影像学检查：腹部超声（外院，1月前）：肝右叶低回声结节，大小约2.8-×2.5-，边界欠清，形态欠规则，内回声不均，CDFI示其内可见少许血流信号。腹部增强CT（我院，入院前3天）：肝右叶S6段见一类圆形低密度灶，大小约3.0-×2.7-，边界尚清，动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐下降，呈“快进快出”表现，余肝实质密度均匀，肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚，胰腺、脾脏未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结，无腹水征。肝脏MRI（我院，入院后第2天）：肝右叶S6段病灶T1WI低信号，T2WI稍高信号，DWI高信号，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期信号下降，符合肝细胞癌表现，病灶周围未见明显子灶，肝门区淋巴结无肿大。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者顺利完成肝病损微波消融术，术后无严重并发症发生，疼痛得到有效控制，肝功能维持稳定，患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点，情绪稳定，顺利出院并按时随访。

（二）具体护理目标

1.术前：患者焦虑情绪缓解，SAS评分≤50分