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维生素A缺乏症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿姓名：张某，性别：男，年龄：3岁，民族：汉族，入院时间：2024年5月10日，入院科室：儿科内分泌营养专科，住院号：PY2024051008，联系方式：138XXXX5678。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、产伤史，新生儿期无特殊疾病史。

（二）主诉与现病史

患儿家长主诉“患儿夜间视物模糊2个月，双下肢皮肤干燥脱屑1个月”。现病史：患儿近2个月夜间在室内灯光较暗时出现视物困难，需家人搀扶才能行走，无眼痛、流泪、畏光症状；1个月前双下肢伸侧出现皮肤干燥、脱屑，伴轻微瘙痒，患儿偶有搔抓，无渗液、红肿。家长曾自行给患儿涂抹“儿童润肤霜”，皮肤症状无明显改善，夜间视物模糊逐渐加重，遂于当地社区医院就诊，查血清维生素A浓度0.4μmol/L（参考值0.7-2.1μmol/L），社区医生建议转上级医院进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“维生素A缺乏症”收入院。

患儿发病以来，精神状态尚可，食欲较差，尤其挑食，极少食用动物肝脏、蛋黄、深绿色蔬菜；睡眠可，但夜间因视物模糊偶有哭闹；大小便正常；近3个月体重增长缓慢，仅增长0.3kg。既往无药物过敏史，无慢性疾病史，无手术、外伤史。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿既往体健，无哮喘、癫痫、贫血等慢性疾病史；无传染病接触史；按国家免疫规划程序完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等），无疫苗接种不良反应史。

个人史：患儿1岁半独立行走，2岁会说简单短句，目前语言、运动发育与同龄儿童基本一致；饮食以米饭、面条为主，辅食添加单一，近1年因家长担心“孩子吃蛋黄不消化”“动物肝脏腥味重”，极少给患儿食用蛋黄、动物肝脏，深绿色蔬菜（如菠菜、胡萝卜）每周摄入不足1次；每日户外活动约1小时，无不良生活习惯（如咬指甲、揉眼睛）。

家族史：父母均体健，无维生素A缺乏症、遗传性疾病及传染病史；家族中无类似疾病患者。

（四）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重11kg（低于WHO3岁儿童体重均值14.1kg，处于第10百分位以下），身高92cm（低于WHO3岁儿童身高均值99.4cm，处于第15百分位以下）。神志清楚，精神尚可，面色略苍白，查体合作；毛发稀疏、干燥，无光泽；前囟已闭，颅骨无畸形；胸廓对称，无畸形，呼吸平稳；腹软，无腹胀、压痛，肝脾未触及；四肢活动自如，无畸形。

皮肤黏膜：双下肢伸侧可见散在直径2-3cm的干燥脱屑区，皮肤粗糙，呈“鸡皮样”改变，无渗液、红肿，局部可见轻微抓痕；肛周皮肤轻度潮红，无糜烂；口唇黏膜干燥，无皲裂；指（趾）甲粗糙、无光泽，有横纹。

眼部评估：双眼睑无水肿、下垂，结膜轻度干燥，无充血、滤泡；角膜透明，无浑浊、溃疡；瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；暗适应试验：患儿在暗室中从强光环境转换至弱光环境后，需50秒才能看清眼前50cm处的玩具（正常3岁儿童暗适应时间为10-20秒）；视力检查（儿童图形视力表）：双眼视力均为0.6（正常3岁儿童视力约0.8），无复视、斜视。

其他系统：神经系统：生理反射（膝反射、跟腱反射）正常，病理反射未引出；呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；消化系统：肠鸣音正常，约4次/分，无呕吐、腹泻。

（五）辅助检查

实验室检查：

血清维生素A浓度：0.35μmol/L（正常参考值0.7-2.1μmol/L），明显降低；

血常规：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例52%（参考值40%-75%），淋巴细胞比例43%（参考值20%-50%），血红蛋白110g/L（参考值110-130g/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L），无明显感染及贫血；

生化检查：血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr）均在正常范围，无肝肾功能损伤；

粪便常规+潜血：未见红细胞、白细胞，潜血阴性，无肠道感染及出血。

影像学检查：

眼部B超：双眼玻璃体透明，视网膜轻度水肿，未见视网膜脱离、玻璃体混浊，视神经形态正常；

胸部X线片：双肺纹理清晰，无肺纹理增粗、模糊，心影大小、形态正常，无肺部感染及其他异常。

其他检查：皮肤脱屑涂片检查：未见真菌孢子及菌丝，排除真菌感染所致皮肤病