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先天性膀胱外翻术前个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3个月，入院日期：202X年X月X日，入院科室：小儿泌尿外科，主诉：出生后即发现下腹壁缺损伴尿液持续外溢3个月。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，母乳喂养至2个月后因母乳不足，混合喂养（早产儿配方奶）。父母均健康，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，无遗传病史及传染病史。

（二）现病史

患儿出生后家属即发现其下腹壁正中线处有皮肤缺损，可见红色黏膜组织外露，尿液持续从缺损处滴漏，无法自主控制排尿。出生后1周曾于当地医院就诊，经腹部B超检查诊断为“先天性膀胱外翻”，因当地医疗条件有限，建议转诊至上级医院手术治疗。家属为进一步诊治，于今日带患儿来我院就诊，门诊以“先天性膀胱外翻”收入院，拟完善术前检查后行膀胱外翻修复术。患儿自发病以来，精神尚可，哭声响亮，进食量中等，睡眠可，大便正常，近1个月体重增长缓慢，仅增加0.3kg。

（三）既往史

患儿出生后无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史，按国家免疫规划程序完成疫苗接种（卡介苗、乙肝疫苗第1-2剂）。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏120次/分，呼吸35次/分，血压65/45mmHg（婴儿正常血压范围60-80/40-50mmHg），体重5.5kg（3个月婴儿正常体重范围约5.8-6.5kg，患儿略低于正常均值）。

全身情况：神志清楚，精神反应可，哭声有力；皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹（除会阴部外）；前囟平软，约1.5cm×1.5cm，无凹陷或膨隆；双眼结膜无充血，外耳道无分泌物；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，下腹壁正中线可见缺损，无腹肌紧张及压痛。

专科情况：下腹壁正中线距耻骨联合约1cm处可见3cm×4cm大小皮肤缺损，缺损处暴露膀胱黏膜，黏膜呈淡红色，充血水肿，表面附着少量淡黄色黏稠分泌物，无明显渗血；双侧输尿管开口位于膀胱黏膜外侧缘，可见清亮尿液间断性喷出，喷射距离约1-2cm；会阴部皮肤潮红，沿阴囊两侧可见散在直径1-2mm红色丘疹，无渗液及破损；阴囊无水肿，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，质地中等，无触痛；肛门外观正常，排便时无异常。

（五）辅助检查

实验室检查

（1）血常规（入院当日）：白细胞8.5×10?/L（婴儿正常范围6.0-17.5×10?/L），中性粒细胞百分比45%（正常范围30%-50%），淋巴细胞百分比50%（正常范围40%-60%），血红蛋白115g/L（正常范围100-120g/L），血小板250×10?/L（正常范围100-300×10?/L），提示无明显感染及贫血。

（2）尿常规（入院当日）：外观淡黄色、透明，pH值6.5，白细胞+（正常阴性），红细胞少许（正常阴性），尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿胆原正常，尿胆红素阴性；尿沉渣镜检：白细胞8-10个/HPF（正常0-5个/HPF），红细胞1-2个/HPF（正常0-3个/HPF），无管型及结晶。

（3）尿培养（入院第2日）：无致病菌生长（培养48小时）。

（4）肝肾功能（入院第2日）：总蛋白60g/L（婴儿正常范围55-70g/L），白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），球蛋白25g/L（正常范围20-30g/L），谷丙转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐35μmol/L（婴儿正常范围27-62μmol/L），尿素氮2.5mmol/L（正常范围1.8-6.5mmol/L），提示肝肾功能正常，营养状况处于正常下限。

（5）电解质（入院第2日）：血钾4.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常范围130-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常范围95-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常范围2.0-2.7mmol/L），血磷1.5mmol/L（正常范围1.3-2.3mmol/L），电解质水平正常。

影像学检查

（1）腹部B超（入院第3日）：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏大小形态正常，实质回声均匀；双肾大小正常（左肾长径6.0cm，右肾长径5.8cm，婴儿肾长径正常范围4.5-6.5cm），肾实质回声均匀，肾盂无扩张，肾周无积液；膀胱呈外翻状态，膀胱壁增厚（约0.5cm），黏膜回声增强，膀胱内无明显液性暗区；双侧输尿管