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外耳道炎滴耳液使用个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，女性，45岁，汉族，已婚，无业，于202X年X月X日10:00因“左耳疼痛3天，伴分泌物增多1天”入院。患者身份证号：XXXXXX1978XXXXXX，联系电话：XXXXXXX，家庭住址：XX省XX市XX区XX小区。入院时由配偶陪同，对病情知情并签署相关知情同意书。

（二）主诉与现病史

患者入院前3天无明显诱因出现左耳疼痛，呈持续性胀痛，疼痛程度随时间加重，夜间因疼痛难以入睡，自行采用棉签掏耳后，疼痛加剧且出现淡黄色分泌物，无耳鸣、听力下降，无发热、头痛、眩晕等症状。入院前1天，患者左耳分泌物增多，疼痛视觉模拟评分（VAS）从初始4分升至6分，遂前往我院门诊就诊。门诊查体示左耳外耳道皮肤充血肿胀，外耳道口狭窄约1/2，可见淡黄色脓性分泌物，鼓膜紧张部轻度充血，门诊以“左耳急性弥漫性外耳道炎”收入院。

患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，每日进食量较平时减少约1/3，睡眠质量差，夜间因疼痛平均觉醒2次，每次觉醒后需30分钟左右才能再次入睡，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制稳定，入院时血压135/85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史（包括抗生素类药物）。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；日常卫生习惯良好，但有定期用棉签掏耳的习惯，平均每周1-2次；近1周因天气炎热，每日洗澡1次，洗澡后未特意清洁耳部。

家族史：父母均健在，父亲有高血压病史，母亲身体健康，无遗传性疾病及传染病史，子女身体健康。

（四）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重65kg，体重指数（BMI）24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻腔通畅，鼻中隔居中，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查（耳部）：

左耳：外耳道口皮肤弥漫性充血、肿胀，触诊时患者诉疼痛加剧；外耳道口狭窄约1/2，可见淡黄色脓性分泌物附着于外耳道前下壁，分泌物无异味；用无菌生理盐水轻柔清理部分分泌物后，可见外耳道深部皮肤同样存在充血，鼓膜紧张部轻度充血，锤骨柄清晰可见，鼓膜活动度尚可，未发现穿孔。

右耳：外耳道皮肤光滑，无充血、肿胀，外耳道口通畅，鼓膜完整，标志清晰（锤骨柄、短突、光锥均可见），鼓膜活动度良好，无分泌物。

（五）辅助检查

血常规（入院当天，门诊）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例82.3%（参考值50.0-70.0%），淋巴细胞比例15.1%（参考值20.0-40.0%），单核细胞比例2.2%（参考值3.0-8.0%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。

耳内镜检查（入院当天）：左耳外耳道皮肤弥漫性充血、水肿，外耳道口狭窄，外耳道前下壁可见脓性分泌物附着，鼓膜紧张部轻度充血，无穿孔，鼓膜活动度可；右耳外耳道及鼓膜未见异常。

外耳道分泌物涂片检查（入院第2天）：取左耳外耳道脓性分泌物涂片，经革兰氏染色后镜检，可见革兰氏阳性球菌（以葡萄球菌为主），未见真菌孢子及菌丝。

纯音测听（入院第3天）：左耳气导听阈在250Hz、500Hz、1000Hz、2000Hz、4000Hz分别为20dBHL、18dBHL、22dBHL、20dBHL、25dBHL，骨导听阈与气导听阈基本一致，气骨导差10dBHL；右耳气骨导听阈均在20dBH