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关节的其他切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，65岁，退休教师，因“右膝关节疼痛伴肿胀反复发作3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素生活能自理，喜好广场舞，近1个月因关节疼痛无法正常活动，睡眠质量下降，食欲尚可，二便正常。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，活动后加重，休息后可缓解，伴关节肿胀，偶有弹响，无关节绞锁及活动受限。曾在外院诊断为“右膝关节滑膜炎”，给予口服非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gbid）及理疗后症状可缓解，但反复发作。1个月前患者劳累后上述症状明显加重，右膝关节肿胀明显，疼痛VAS评分由既往3-4分升至7-8分，夜间痛醒，行走困难，需借助拐杖辅助，上下楼梯受限。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“右膝关节滑膜炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；无输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：已婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：无遗传病及传染病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：130/85mmHg，身高160-，体重68kg，BMI：26.56kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（需扶拐）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：右膝关节明显肿胀，髌上囊饱满，皮温稍高，无明显发红。髌骨边缘压痛（+），内侧关节间隙压痛（+），浮髌试验（+），研磨试验（+），侧方应力试验（-），抽屉试验（-）。右膝关节活动度：屈曲90°，伸直-5°，左膝关节活动度正常（屈曲130°，伸直0°）。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉（ESR）：28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：阴性。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阴性。血尿酸：320μmol/L（正常参考值女性150-357μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：右膝关节X线片（2025年3月10日）：右膝关节间隙轻度变窄，关节边缘可见骨质增生，髌gu关节面毛糙，未见明显骨破坏及游离体。右膝关节MRI（2025年3月11日）：右膝关节滑膜弥漫性增厚，最厚处约5mm，T2WI呈高信号，增强扫描明显强化；髌上囊及关节腔内可见大量长T1长T2积液信号；内侧半月板后角可见Ⅰ级信号，外侧半月板未见明显异常；前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见异常；gu骨外侧髁软骨面毛糙，*局部变薄。

3.关节液检查：于2025年3月12日在无菌操作下行右膝关节腔穿刺抽液术，抽出淡黄色清亮关节液约20ml，常规检查：白细胞计数800×10?/L（正常参考值0-200×10?/L），中性粒细胞比例30%，淋巴细胞比例65%，单核细胞比例5%；生化检查：葡萄糖4.2mmol/L（与血糖相近），蛋白质25g/L；细菌培养：阴性。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者右膝关节疼痛程度，入院时为7分，夜间疼痛加剧，影响睡眠。疼痛与关节肿胀、滑膜炎症及活动相关。

2.功能障碍评估：患者右膝关节活动受限，屈曲仅90°，伸直-5°，行走需扶拐，日常生活活动能力（ADL）评分65分（中度依赖），主要表现为上下楼梯、洗澡、穿脱鞋袜困难。

3.心理状态评估：患者因疼痛反复发作、活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（轻度焦虑）。

4.营养状况评估：患者BMI26.56kg/m2，为超重状态，血清白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），营养状况良好。

5.睡眠质量评估：匹兹堡睡眠质量x（PSQI）评分10分（中度睡眠障碍），主要因夜间关节疼痛导致入睡困难、易醒。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理诊断：急性疼痛（与右