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关节镜踝关节松解术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“左踝关节疼痛伴活动受限2年，加重3个月”入院。患者2年前无明显诱因出现左踝关节隐痛，长时间行走或上下楼梯后疼痛加剧，休息后可缓解，未予正规治疗。3个月前因工作中频繁蹲起、负重，左踝关节疼痛明显加重，行走时出现跛行，踝关节背伸、跖屈活动范围明显减小，影响日常生活及工作，遂来我院就诊。门诊以“左踝关节粘连”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒15年，平均每周饮酒2-3次，每次饮白酒约250ml。已婚，育有1子，家人健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（三）入院时症状与体征

1.症状：左踝关节疼痛，呈持续性钝痛，VAS评分6分，行走时疼痛加剧，VAS评分可达8分，休息30分钟后可降至5分。踝关节活动时感僵硬，背伸、跖屈困难。

2.体征：左踝关节无明显肿胀，皮肤温度正常，无静脉曲张及皮肤破损。踝关节周围压痛明显，以内侧关节间隙及前侧关节囊处为重。左踝关节背伸活动度为-5°（正常范围0°-20°），跖屈活动度为30°（正常范围40°-50°），内翻活动度10°（正常范围20°-30°），外翻活动度5°（正常范围10°-20°）。足背动脉搏动良好，末梢血运正常，感觉无异常。

（四）辅助检查结果

1.X线检查：左踝关节正侧位片示：踝关节间隙未见明显狭窄，关节面光滑，未见骨质增生及游离体，距骨、胫骨远端骨质未见异常。

2.磁共振成像（MRI）检查：左踝关节MRI示：踝关节腔内少量积液，滑膜轻度增生；距腓前韧带、跟腓韧带未见明显撕裂信号；胫后肌腱、腓骨长短肌腱信号正常；踝关节前侧关节囊增厚，信号增高，考虑粘连改变。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉（ESR）15mm/h（正常范围0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）5mg/L（正常范围0-10mg/L），类风湿因子（RF）阴性，抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性，尿酸350μmol/L（正常范围150-416μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

（五）入院诊断

左踝关节粘连

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

患者住院期间疼痛得到有效控制，踝关节活动度逐步改善，术后伤口愈合良好，无感染、深静脉血栓等并发症发生。出院时患者及家属掌握踝关节功能锻炼方法及自我护理要点，能够独立完成日常功能锻炼，提高生活质量，顺利回归工作岗位。

（二）具体护理目标与措施

1.疼痛管理：入院后至术前，将患者左踝关节疼痛VAS评分控制在4分以下；术后24小时内VAS评分降至5分以下，术后48小时内降至3分以下，术后72小时内降至2分以下，直至出院时疼痛基本缓解。

2.功能锻炼：术前指导患者进行踝关节主动及被动活动训练，改善关节活动度；术后按阶段进行功能锻炼，术后1周内左踝关节背伸活动度达到0°，跖屈达到35°；术后2周内背伸达到5°，跖屈达到40°；术后1个月内背伸达到10°，跖屈达到45°，内翻、外翻活动度基本恢复正常。

3.并发症预防：住院期间确保患者无伤口感染、深静脉血栓、压疮等并发症发生。

4.心理护理：缓解患者因疾病及手术产生的焦虑、紧张情绪，使患者积极配合治疗与护理。

5.健康宣教：使患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项、功能锻炼方法及出院后自我护理要点。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.心理护理

患者因长期踝关节疼痛、活动受限，影响工作和生活，对手术效果存在担忧，入院时情绪较为焦虑。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者详细介绍关节镜踝关节松解术的手术原理、优点（创伤小、恢复快、并发症少）、手术过程及成功案例，让患者了解手术的必要性和安全性。同时，告知患者术前术后的注意事项及护理措施，鼓励患者表达内心的顾虑，并给予针对性的疏导。邀请同病房术后恢复良好的患者与其交流经验，增强患者对手术的信心。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，积极配合各项术前准备工作。

2.疼痛护理

入院后遵医嘱给予患者口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，用于缓解疼痛。同时，指导患者采取舒适的体位，避免左踝关节负重及过度活动，可将左下肢抬高15°-30°，促进静脉回流，减轻疼痛。护理人员定期评估患者疼痛情况，记录VAS评分变化。通过上述措施，患者术前疼痛VAS