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gu骨钢板内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，58岁，农民，因“车祸致左大腿疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、输血史；无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史。

（二）受伤及入院情况

患者于2025年3月10日12:30骑电动自行车与小型轿车相撞，当即感左大腿剧烈疼痛，无法站立及活动，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。由急救中心接入我院，急诊行左大腿X线片示：左gu骨干中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。急诊以“左gu骨干粉碎性骨折”收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。测体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/86mmHg。左大腿明显肿胀、畸形，*局部压痛（+），纵向叩击痛（+），可触及骨擦感及异常活动，左下肢末梢血运可，感觉正常，足背动脉搏动良好，左髋关节、膝关节及踝关节活动受限。

（三）身体评估

1.全身情况：神志清楚，精神紧张，营养中等，发育正常。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。右侧肢体无异常，左下肢情况如上述。

2.*局部情况：左大腿中段明显肿胀，周径较右侧同水平增宽约4-，皮肤张力高，可见皮下瘀斑。左大腿中段呈成角畸形，*局部压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。左髋关节屈伸活动受限，左膝关节屈伸困难，左踝关节活动尚可。左下肢感觉正常，足背动脉搏动有力，末梢循环良好，皮温正常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年3月10日急诊左大腿正侧位X线片（片号：DR20250310058）示：左gu骨干中段可见多发骨折线，骨折端粉碎，移位明显，骨折远端向外、向前移位，近端向内移位，周围软组织肿胀。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

2.实验室检查：2025年3月10日血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血型：A型，Rh阳性。

（五）心理社会评估

患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般。因突发车祸致骨折，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后劳动能力，表现为精神紧张、焦虑不安，夜间睡眠差。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理，但对骨折术后康复知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与骨折创伤、软组织损伤及手术创伤有关。

2.肢体活动障碍与骨折固定、疼痛及术后卧床有关。

3.有感染的风险与手术创伤、切口暴露及留置引流管有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、*局部皮肤受压及肢体肿胀有关。

5.焦虑与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。

6.知识缺乏与对骨折术后康复知识、功能锻炼方法及注意事项不了解有关。

7.有深静脉血栓形成的风险与下肢骨折术后活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。

2.患者肢体活动能力逐步恢复，术后遵医嘱完成功能锻炼，出院时左髋关节、膝关节活动度较术前明显改善。

3.患者术后切口无感染，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内，引流管通畅，按时拔管。

4.患者皮肤完整，无压疮发生。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理，睡眠质量改善。

6.患者及家属掌握