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骨化性肌炎切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，45岁，因“左肘关节外伤后活动受限10个月，加重伴疼痛2周”于2025年3月15日入院。患者10个月前因车祸致左肘关节脱位，在外院行手法复位术后予石膏固定4周，拆除石膏后出现左肘关节活动受限，当时未重视，未进行系统康复锻炼。2周前无明显诱因出现左肘关节疼痛加重，活动范围进一步缩小，影响日常生活，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左肘关节骨化性肌炎”收入骨科病房。

（二）现病史

患者入院时主诉左肘关节疼痛，呈持续性钝痛，活动时加重，休息后可稍缓解，疼痛数字评分（NRS）为6分。左肘关节主动及被动活动均明显受限，左肘关节屈曲约30°，伸直约150°，旋前约20°，旋后约15°。左肘部可见轻度肿胀，皮肤温度略高于健侧，未触及明显波动感，肘关节周围压痛明显，以肱骨内、外上髁处为甚。左前臂及手部感觉、血运正常，手指活动自如。患者近期食欲尚可，睡眠因疼痛受影响，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。左肘关节情况如现病史所述，右肘关节活动正常，其余肢体无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.X线检查：2025年3月14日我院左肘关节正侧位片示：左肘关节周围可见不规则骨化影，以肱骨远端前方及内侧明显，范围约3.5-×2.0-，肘关节间隙尚清晰，关节面光整，未见明显骨质破坏。

2.CT检查：2025年3月14日我院左肘关节CT平扫+三维重建示：左肱骨远端前方及内侧肌群内可见团块状骨化灶，边界尚清，密度不均匀，内可见骨小梁结构，邻近肱骨皮质未见明显侵蚀，左肘关节腔无积液，周围软组织轻度肿胀。骨化灶最大截面约3.8-×2.2-×1.8-。

3.MRI检查：2025年3月15日我院左肘关节MRI示：左肘关节周围肌群内骨化灶呈长T1、短T2信号，周围软组织可见片状长T2信号影，提示炎性水肿，左肘关节软骨信号正常，未见明显损伤。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L，肝肾功能、电解质、凝血功能均未见异常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与骨化性肌炎压迫周围组织及手术创伤有关。

2.躯体活动障碍：与肘关节活动受限、疼痛及术后制动有关。

3.有感染的风险：与手术切口、引流管放置有关。

4.知识缺乏：缺乏骨化性肌炎术后康复锻炼及自我护理知识。

5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复情况有关。

6.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者术后肘关节活动度逐渐改善，出院时左肘关节屈曲达90°，伸直达170°，旋前达45°，旋后达40°。

3.患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，未发生感染。

4.患者及家属掌握骨化性肌炎术后康复锻炼方法及自我护理知识。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。

6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：术前遵医嘱予非甾体类抗炎药缓解疼痛，术后采用多模式镇痛，包括自控镇痛泵、口服镇痛药，配合物理镇痛方法如冷敷、抬高患肢等。

2.躯体活动障碍护理：术前指导患者进行适当的功能锻炼，术后根据病情x制定个性化康复锻炼计划，逐步增加肘关节活动范围。

3.感染预防护理：严格执行无菌操作，加强手术切口及引流管护理，观察切口情况及引流液变化，遵医嘱使用抗生素。

4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍疾病相关知识、手术过程、术后康复锻炼方法及注意事项。

5.心理护理：与患者加强沟通，了解其焦虑原因，给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者信心。