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不稳定型心绞痛低危个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，52岁，汉族，某机械厂技术工人，身高175cm，体重82kg，体重指数（BMI）26.8kg/m2（超重）。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况稳定，医保类型为城镇职工基本医疗保险。患者吸烟史20年，每日吸烟10-12支，饮酒史15年，每周饮用啤酒3-4次，每次约500ml；日常饮食偏好高脂、高盐食物（每日盐摄入量约8-10g），每周运动次数＜1次，多以久坐为主（每日伏案工作8-9小时）。

（二）主诉与现病史

患者因“反复胸骨后闷痛3天，加重1天”于202X年10月8日09:30入院。3天前患者在车间搬运重物（约20kg）时出现胸骨后闷痛，呈压榨样，范围约手掌大小，无放射痛，伴轻微胸闷、气短，无头晕、大汗、恶心呕吐，休息3分钟后症状自行缓解，未予重视。1天前患者早餐后快走（速度约6km/h）5分钟时再次出现上述症状，疼痛程度较前略加重，VAS疼痛评分由3分升至4分，休息5分钟后缓解，遂于当地社区医院行心电图检查示“窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低0.05mV”，社区医生建议转诊至我院进一步诊治，患者遂来我院急诊，急诊以“不稳定型心绞痛？”收入心血管内科病房。

入院时患者神志清楚，精神尚可，自述无胸痛、胸闷，VAS疼痛评分0分；主诉近期睡眠质量稍差，夜间偶因担心病情醒1-2次，睡眠时间约6小时/晚。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgpoqd”，近3个月血压控制在125-135/75-85mmHg；2型糖尿病病史2年，空腹血糖最高7.8mmol/L，口服“二甲双胍缓释片0.5gpobid”，近3个月空腹血糖波动于5.8-6.8mmol/L，餐后2小时血糖波动于7.5-9.0mmol/L；无冠心病、脑梗死、胃溃疡等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

家族史：父亲65岁时诊断为“冠心病（稳定型心绞痛）”，母亲健在，无高血压、糖尿病病史；儿子身体健康，无心血管疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围约2.0cm；心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节活动正常；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、有力；生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

心电图（入院当日09:40）：窦性心律，心率72次/分，P-R间期0.16s，Q-T间期0.38s；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低0.05mV，T波低平，其余导联未見明显异常（与社区医院心电图对比，ST-T改变无明显加重）。

心肌损伤标志物（入院当日10:00）：肌钙蛋白T（cTnT）0.01ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）30ng/mL（参考值0-70ng/mL），均在正常范围。

血常规（入院当日10:00）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L），无明显异常。

生化检查（入院当日10:00）：总胆固醇5.6mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L，轻度升高），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L（参考值＜3.4mmol/L，临界升高），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L，轻度降低）；空腹血糖6.2mmol/L（参考值