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功能失调性子宫出血个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为退休教师，现居住于本市某社区。患者无吸烟、饮酒史，日常作息规律，否认家族性遗传疾病史，丈夫及儿子身体健康。

（二）主诉与现病史

患者因“阴道不规则出血2个月，加重伴头晕、乏力1周”于202X年X月X日入院。患者自述2个月前无明显诱因出现阴道出血，初始出血量较少，每日更换1-2片卫生巾，颜色呈暗红色，无血块，未伴随腹痛、发热、腰酸等不适症状，当时未引起重视，未前往医院就诊。此后出血持续存在，量时多时少，周期无规律，有时点滴出血，有时量接近月经量。1周前出血量明显增多，每日需更换5-6片夜用卫生巾，且伴有较多暗红色血块，同时出现头晕、乏力症状，活动后症状加重，日常行走100米左右即需休息，偶有心慌、气短表现，无恶心、呕吐、视物模糊等情况。为明确病因及接受治疗，患者在家人陪同下前往我院妇科就诊，门诊以“阴道不规则出血原因待查”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。月经史：14岁初潮，初始月经周期规律，为5-7天/28-30天，经量中等，无痛经症状。近1年来月经周期逐渐变得不规律，周期波动于20-40天，经量时多时少，偶有经期延长至10天左右的情况。婚育史：25岁结婚，配偶体健，28岁足月顺产1子，此后无生育计划，未采取避孕措施，无流产史。个人史：无特殊职业暴露史，日常饮食均衡，睡眠质量良好，每日运动约30分钟，多为散步。

（四）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，身高160cm，体重55kg，体重指数21.5kg/m2，处于正常范围。患者呈贫血貌，神志清楚，精神状态稍差，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性正常。眼睑结膜苍白，口唇黏膜苍白，甲床苍白，无发绀。颈软，无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡及异常分泌物。阴道通畅，黏膜光滑，内见暗红色血液及少量血块，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛、摇摆痛，宫颈口未见活动性出血。宫体前位，大小正常，约4.5cm×4.0cm×3.8cm，质中，活动度可，无压痛。双附件区未触及明显包块，无压痛、反跳痛。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，红细胞压积26%，血小板计数250×10?/L，平均红细胞体积78fl，平均红细胞血红蛋白含量26pg，平均红细胞血红蛋白浓度330g/L。提示中度缺铁性贫血。

凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值31-43秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间16秒（正常参考值13-16秒），各项指标均在正常范围，排除凝血功能异常导致的出血。

妇科超声检查（入院前1天，门诊）：子宫前位，大小约4.5cm×4.0cm×3.8cm，肌层回声均匀，子宫内膜厚度1.2cm，回声不均匀，未见明显占位性病变。双卵巢大小正常，左侧卵巢大小约2.8cm×1.8cm，右侧卵巢大小约2.6cm×1.7cm，双侧附件区未见明显异常包块，盆腔内未见游离液性暗区。

性激素六项（入院第2天，随机检测，因患者持续出血无法确定月经周期）：促卵泡生成素8.5IU/L（正常参考值卵泡期3.85-8.78IU/L，排卵期4.54-22.51IU/L，黄体期1.79-5.12IU/L），促黄体生成素6.2IU/L（正常参考值卵泡期2.12-10.89IU/L，排卵期19.18-103.03IU/L，黄体期1.20-12.86IU/L），雌二醇250pg/ml（正常参考值卵泡期21-251pg/ml，排卵期38-649pg/ml，黄体期21-312pg/ml），