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股骨髁上骨折伸直型个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，农民，于2024年3月15日10:30因“车祸后右膝部疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神尚可，饮食、睡眠正常，大小便未诉异常。

（二）受伤经过

患者家属代诉，3小时前患者骑电动自行车行驶至乡村道路交叉口时，被一辆小型轿车从右侧碰撞，患者身体向右侧倾倒，右膝部先着地，当即出现右膝部剧烈疼痛，无法站立及活动右下肢，伴右膝部迅速肿胀。家属立即拨打120急救电话，急救人员到达现场后，给予右下肢临时夹板固定，送至我院急诊。急诊行右膝关节X线检查提示“右股骨髁上骨折（伸直型）”，为进一步治疗收入我科。

（三）入院查体

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下），各项指标均在正常范围。

全身查体：神志清楚，言语流利，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无压痛、叩击痛。

专科查体：右膝部明显肿胀，皮肤张力高，可见皮下瘀斑，范围约10cm×8cm，以髌骨上方及内侧明显。右股骨髁上区域压痛（+）、叩击痛（+），可触及骨折断端异常活动及骨擦音。右膝关节活动明显受限，主动及被动活动范围均为0°（伸直位）至30°（屈曲位），无法进一步屈曲或伸直。右下肢出现短缩畸形，测量双侧下肢长度（髂前上棘至内踝尖），右侧为88cm，左侧为89.5cm，右下肢短缩约1.5cm。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与左侧对称，约60次/分；右足趾感觉正常，痛觉、触觉存在，无麻木感；右足趾主动屈伸活动正常，末梢循环良好，右足背皮肤温度与左侧一致，无冰凉感。

（四）辅助检查

影像学检查：

（1）右膝关节X线正侧位片（2024年3月15日，急诊号：XR240315089）：提示右股骨髁上可见横形骨折线，骨折线累及股骨远端干骺端，骨折远端向后移位约2cm，骨折近端向前轻度移位，膝关节间隙正常，关节面平整，未见关节内游离体，符合“右股骨髁上骨折（伸直型）”表现。

（2）右膝关节CT平扫+三维重建（2024年3月15日，CT号：CT240315126）：进一步显示右股骨髁上骨折，骨折线清晰，横形走向，骨折断端无明显粉碎，股骨内外髁结构完整，髁间窝无受累，关节面光滑，无台阶样改变，周围软组织肿胀，未见明显血肿形成。

实验室检查：

（1）血常规（2024年3月15日，标本号：BL240315237）：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例28.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标正常，提示无明显感染及贫血。

（2）生化检查（2024年3月15日，标本号：SH240315189）：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.1mmol/L（正常参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），谷丙转氨酶25U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值0-40U/L），血清白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），各项指标均在正常范围，提示肝肾功能、电解质及营养状况良好。

（3）凝血功能检查（2024年3月15日，标本号：NX240315098）：凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间1