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沟纹舌合并真菌感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，62岁，退休教师，因“口腔疼痛、味觉减退2周，舌面沟纹加深伴白色分泌物1周”于202X年X月X日入院。患者身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2；既往有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，日常饮食控制不佳；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，无口腔疾病家族史。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现口腔灼痛感，进食辛辣、过热食物时疼痛加重，味觉较前明显减退，未予重视；1周前发现舌背沟纹较以往加深，沟纹内及舌缘出现白色凝乳状分泌物，自行用生理盐水漱口后症状无缓解，且疼痛逐渐加重，影响正常进食，遂至我院口腔科就诊。门诊查体后以“沟纹舌、口腔真菌感染？”收入院，患者自发病以来，精神尚可，睡眠受口腔疼痛影响（夜间因疼痛觉醒1-2次），食欲下降（每日进食量较以往减少约1/3），二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，各项指标均在正常范围。

口腔专科评估：舌背可见多条纵行、横行交错的沟纹，纵行沟纹最长约2.5cm，最深约3mm，横行沟纹呈“叶脉状”分布；沟纹内及舌缘附着白色凝乳状分泌物，用无菌棉签轻柔擦拭后，下方黏膜呈淡红色充血状，部分区域可见直径0.2-0.3cm的糜烂面，触诊时患者诉明显疼痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度为4分；口腔前庭沟、颊黏膜无明显溃疡及充血，牙龈无红肿、出血，扁桃体无肿大，咽部无充血。

全身评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞百分比35.1%（正常参考值20%-40%），C反应蛋白8.5mg/L（正常参考值10mg/L），提示无明显细菌感染；空腹血糖9.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常参考值7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.9%（正常参考值4%-6%），提示糖尿病血糖控制不佳；肝肾功能（谷丙转氨酶28U/L、谷草转氨酶25U/L、血肌酐68μmol/L、尿素氮5.2mmol/L）及电解质（血钾3.8mmol/L、血钠136mmol/L）均在正常范围。

口腔病原学检查：取舌面白色分泌物行真菌涂片检查，显微镜下可见念珠菌菌丝及孢子；真菌培养结果为白色念珠菌生长，药敏试验提示对制霉菌素、氟康唑敏感。

其他检查：口腔曲面断层片示全口牙齿无明显龋坏、根尖周炎，牙槽骨无明显吸收，排除牙齿及颌骨病变引发口腔感染的可能。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与舌面黏膜糜烂、真菌感染刺激有关

患者舌面黏膜存在充血、糜烂，真菌感染进一步刺激神经末梢，导致口腔灼痛，VAS评分4分，进食时疼痛加重，影响正常饮食及睡眠。

（二）有感染加重的风险：与糖尿病血糖控制不佳、口腔卫生不良、真菌感染有关

患者长期血糖控制差（空腹血糖9.8mmol/L、糖化血红蛋白7.9%），高糖环境易促进念珠菌繁殖；舌面沟纹较深，易积存食物残渣及分泌物，导致口腔卫生清洁困难；目前已明确存在白色念珠菌感染，若护理不当，感染可能扩散至颊黏膜、咽部甚至食管，引发更严重的真菌感染。

（三）营养失调：低于机体需要量的风险，与口腔疼痛影响进食有关

患者因口腔疼痛导致食欲下降，每日进食量减少约1/3，且饮食结构单一（仅选择流质、半流质食物），存在蛋白质、维生素等营养素摄入不足的风险，长期可能导致体重下降、免疫力降低。

（四）焦虑：与口腔疼痛持续不缓解、担心疾病预后有关

患者口腔疼痛已持续2周，且症状逐渐加重，担心疼痛无法缓解、疾病难以治愈，同时担忧糖尿病与口腔感染相互影响，导致情绪焦虑，入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分，属于轻度焦虑。

（五）知识缺乏：缺乏沟纹舌合并真菌感染的疾病知识、口腔护理方法及糖尿病饮食管理知识

患者对沟纹舌的病因、临床表现及预后不了解，不清楚真菌感染的诱因；未掌握针对舌面沟纹的口腔清洁方法，日常仅用清水漱口；糖尿病饮食控制不佳，不清楚高糖饮食与口腔感染的关联，也未规律监