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风湿性关节炎游走性个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李桂兰，女性，52岁，农民，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。因“多关节肿痛反复发作3年，加重伴游走性疼痛1周”于202X年X月X日入院。患者入院时意识清楚，精神状态欠佳，营养中等，体重58kg，身高156cm，BMI23.7kg/m2，无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧膝关节肿痛，伴活动受限，当地医院就诊后诊断为“风湿性关节炎”，给予布洛芬缓释胶囊（0.3g口服，每日2次）治疗，症状缓解后自行停药。此后症状反复发作，累及过踝关节、肘关节，呈游走性，每次发作持续1-2周，自行服用布洛芬后可缓解。1周前患者受凉后再次出现关节肿痛，初始为右侧腕关节，2天后累及双侧掌指关节，1天前蔓延至右侧膝关节，疼痛明显加重，影响睡眠及日常生活，服用布洛芬效果不佳，遂来我院就诊，门诊以“风湿性关节炎急性发作”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：长期从事农业劳动，经常接触冷水；饮食规律，无特殊饮食偏好；睡眠质量尚可，发病前每日睡眠时间约7小时；否认疫区、疫水接触史，否认粉尘、化学物质接触史。家族史：无风湿性疾病及其他遗传性疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

专科检查：双侧腕关节肿胀，周径较健侧增宽约1.5cm，压痛（++），皮温稍高；双侧掌指关节（2-5指）肿胀，压痛（++），关节活动受限，掌指关节屈曲最大角度60°（正常90°），伸直尚可；右侧膝关节肿胀，周径较左侧增宽约2cm，浮髌试验（±），压痛（+），膝关节屈伸范围：屈90°（正常135°），伸0°（正常0°）；其余关节（如踝关节、肘关节、髋关节）未见明显肿胀、压痛，活动度基本正常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（正常50%-70%），淋巴细胞比例18%（正常20%-40%），红细胞计数4.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（正常115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常100-300×10?/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）42mg/L（正常0-10mg/L）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）1200IU/mL（正常0-240IU/mL）；类风湿因子（RF）阴性（正常20IU/mL）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），血肌酐68μmol/L（正常44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均正常。

影像学检查：关节X线片：双侧腕关节、掌指关节间隙轻度变窄，软组织肿胀，未见明显骨质破坏及关节畸形；右侧膝关节软组织肿胀，关节间隙正常，未见骨质增生及破坏；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，未见明显异常；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

其他检查：心电图：窦性心律，正常心电图；关节超声（双侧腕关节、掌指关节）：关节滑膜增厚，关节腔内少量积液，未见滑膜增生及软骨损伤。

（六）疾病诊断与分型

根据患者临床表现（多关节游走性肿痛、急性发作）、体格检查（受累关节肿胀、压痛）、辅助检查（ASO升高、ESR及CRP升高、RF阴性、X线示软组织肿胀），符合《风湿热诊断和治疗指南（2021年版）》中风湿性关节炎的诊断标准，诊断为：风湿性关节炎（急性发作期），属于游走性多关节炎型。

二、