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冠心病合并慢性肾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，58岁，退休工人，于202X年X月X日因“反复胸痛3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭支持良好；既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动在8-10mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年；饮酒史20年，每日饮白酒约100mL，已戒酒1年。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、出汗，持续约5分钟后自行缓解，后反复出现，就诊于当地医院，行冠状动脉造影示“前降支近段狭窄85%”，植入药物涂层支架1枚，术后规律服用阿司匹林100mgqd、氯吡格雷75mgqd（服用1年停药）、阿托伐他汀20mgqn，胸痛未再频繁发作。1周前患者无明显诱因出现胸痛加重，活动后明显，休息5-10分钟可缓解，每日发作2-3次，伴双下肢水肿（从脚踝逐渐蔓延至膝关节）、夜间阵发性呼吸困难（每晚发作1-2次，坐起后30分钟缓解），无咳嗽、咳痰、咯血，无恶心、呕吐，为进一步治疗就诊我院，门诊以“冠心病支架术后心功能不全；慢性肾病”收入心内科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP150/95mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m2（超重）。意识清楚，精神差，慢性病容；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，双侧眼睑轻度水肿；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音（范围约2cm×2cm），未闻及干性啰音；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无心包摩擦音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢重度凹陷性水肿（膝关节以下），对称分布，双侧足背动脉搏动可触及；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

心电图：窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置，提示前壁心肌缺血。

心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.32ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值0-24U/L），肌红蛋白35ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），提示轻度心肌损伤。

血常规：血红蛋白（Hb）105g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数（RBC）3.5×1012/L（正常参考值4.0-5.5×1012/L），白细胞计数（WBC）6.8×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），血小板计数（PLT）210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），提示轻度肾性贫血。

肾功能：血肌酐（Scr）285μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）15.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）22mL/（min?1.73m2）（根据CKD-EPI公式计算），符合慢性肾脏病4期（CKD4期）诊断标准；尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检：红细胞5-8个/HPF（正常参考值3个/HPF），无管型。

电解质：血钾5.3mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L，处于正常上限），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），血磷1.8mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），提示低钠血症、低钙血症、高磷血症。

血糖与糖化血红蛋白：空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常参考值7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%（正常参考值6.5%），提示糖尿病控制不佳。

血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常参考值5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常参考值1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常参考值2.6mmol/L），高密度脂