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肾盂肾炎合并膀胱炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，于2025年X月X日因“尿频、尿急、尿痛3天，伴腰痛、发热1天”入院。患者既往有高血压病史5年，长期规律口服硝苯地平缓释片（30mg/次，每日1次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。个人卫生习惯良好，每日更换内衣裤，排尿后习惯用清水清洁外阴，但因工作原因日常饮水较少（约800-1000ml/日），且时有憋尿情况（最长可达4小时）。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现尿频症状，日间排尿次数由既往4-5次增至8-10次，夜间排尿2-3次（既往无夜尿），伴尿急、尿痛，排尿时感尿道烧灼感，尿液颜色加深（呈深黄色），无肉眼血尿。初始未重视，自行口服“三金片”（3片/次，每日3次）治疗2天，症状无缓解。1天前出现双侧腰部胀痛，呈持续性钝痛，活动后加重，伴发热，自测体温最高38.9℃，无寒战、恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（正常参考值20%-40%）；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.025（正常参考值1.015-1.025）；急诊以“尿路感染（肾盂肾炎？膀胱炎？）”收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温38.7℃，脉搏92次/分（正常参考值60-100次/分），呼吸20次/分（正常参考值12-20次/分），血压135/85mmHg（正常参考值90-140/60-90mmHg）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色略潮红，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：双侧肾区轻度叩击痛（左侧更明显），叩击痛评分3分（采用0-5分评分法，0分为无叩痛，5分为剧烈叩痛）；膀胱区轻度压痛，无反跳痛；尿道口无红肿、分泌物，外阴黏膜无充血、溃疡；其余腹部查体未见异常（腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常）。

（四）辅助检查

实验室检查：入院后完善相关检查，血常规（入院当日）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例86.5%，血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.5ng/ml（正常参考值0.1ng/ml）。尿常规（入院当日）：白细胞35-40个/HPF（正常参考值0-5个/HPF），红细胞5-8个/HPF（正常参考值0-3个/HPF），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿pH值6.0（正常参考值4.5-8.0），尿沉渣镜检可见脓细胞。尿培养+药敏试验（入院当日留取清洁中段尿）：48小时后回报大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?cfu/ml（尿路感染诊断标准≥10?cfu/ml），对左氧氟沙星、头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾敏感，对呋喃妥因耐药。肾功能：血肌酐85μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（正常参考值155-357μmol/L），肾功能目前正常。

影像学检查：泌尿系超声（入院次日）：双肾大小形态正常（左肾长径10.5cm，横径5.2cm；右肾长径10.8cm，横径5.4cm），肾实质回声均匀，双侧肾盂轻度分离（左肾盂分离0.8cm，右肾盂分离0.6cm），未见结石及占位性病变；膀胱壁毛糙、增厚（最厚处0.5cm，正常参考值0.3cm），膀胱内透声好，未见结石及占位，残余尿量约15ml（正常参考值50ml）。

（五）诊断结果

结合患者症状、体征及辅助检查，入院当日明确诊断为：1.急性肾盂肾炎（双侧，大肠埃希菌感染）；2.急性膀胱炎；3.高血压2级（中危）。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与肾盂、膀胱细菌感染引起的炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.7℃，最高达38.9℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高，尿培养提示大肠埃希菌感染，符合感染性发热