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色素痣合并恶变倾向个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，45岁，已婚，普通职员，于202X年X月X日因“发现左足底色素痣增大伴破溃1月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。个人史：无长期吸烟、饮酒史，长期穿运动鞋，左足底长期受压。家族史：其母亲曾患“皮肤基底细胞癌”，已治愈，其余家属无皮肤肿瘤或其他恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因发现左足底近足跟处出现米粒大小黑色色素痣，边界清晰，颜色均匀，无瘙痒、疼痛、破溃等不适，未予重视及治疗。1月前无明显诱因下，患者发现该色素痣逐渐增大至黄豆大小，颜色加深呈棕黑色，且颜色分布不均，伴局部轻微瘙痒，偶有刺痛感。患者自行抓挠后，色素痣中央出现破溃，有少量淡黄色渗液，无明显出血，破溃处持续1月未愈合，且渗液量无减少趋势，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行皮肤镜检查后，以“左足底色素痣合并恶变倾向”收入我科。

（三）体格检查

全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹检查未见明显异常，四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：左足底近足跟处可见一大小约2.3cm×1.8cm的色素性皮损，形态不规则，边界模糊不清，颜色呈棕黑色至黑色，颜色分布不均，中央可见0.5cm×0.4cm的破溃面，表面有少量淡黄色黏稠渗液，无明显异味。破溃面周围皮肤轻度红肿，范围约0.3cm，触之皮损质地较硬，与周围正常组织分界不清晰，按压时患者诉轻微刺痛，NRS疼痛评分4分。双侧腹股沟淋巴结未触及肿大，无压痛。

（四）辅助检查

皮肤镜检查（202X年X月X日，门诊）：左足底皮损可见不规则色素网，边缘呈锯齿状、地图状，可见多处点状及球状血管，局部溃疡形成，溃疡边缘可见“伪足样”延伸，符合黑素细胞痣伴恶变倾向表现，Clark分级Ⅲ级，Breslow厚度待术后病理明确。

皮损活检病理检查（202X年X月X日，门诊）：镜下可见表皮内黑素细胞弥漫性增生，部分黑素细胞呈不典型性改变，表现为核大、染色质粗、核仁明显，可见少量核分裂象（2个/10HPF），真皮浅层可见少量淋巴细胞浸润，提示“左足底色素痣伴不典型黑素细胞增生，不排除恶性黑素瘤早期改变”。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间15s；肝肾功能、电解质均在正常范围。

影像学检查：胸部X线片未见明显异常；腹部超声检查：肝、胆、胰、脾、肾未见明显占位性病变；双侧腹股沟超声：未见明显肿大淋巴结。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心病情恶变、手术治疗效果及预后有关

依据：患者入院时精神紧张，表情焦虑，反复向医护人员询问“我的痣是不是癌症？手术能不能切干净？会不会复发？”，夜间入睡困难，睡眠时长约4小时/晚，焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常参考值＜50分），家属反映患者近期食欲下降，对日常交流兴趣降低。

（二）慢性疼痛：与左足底色素痣破溃刺激、局部炎症反应有关

依据：患者主诉左足底破溃处持续性刺痛，偶有加重，NRS疼痛评分4分；夜间翻身或左足底受压时疼痛加剧，影响睡眠；患者因疼痛下意识避免左足底负重，行走时呈跛行步态。

（三）皮肤完整性受损：与左足底色素痣破溃、搔抓刺激有关

依据：左足底色素痣中央存在0.5cm×0.4cm破溃面，有少量淡黄色渗液，周围皮肤轻度红肿；患者自述因瘙痒曾自行抓挠皮损处，导致破溃加重，且破溃面持续1月未愈合。

（四）知识缺乏：与对色素痣恶变预警信号、手术治疗流程及术后护理要点不了解有关

依据：患者10年前发现色素痣后未定期观察，直至出现破溃才就诊；入院时询问“恶变的痣有什么表现？手术要多久？术后能不能走路？”；对术后切口护理、瘢痕预防及随访时间等知识均表示不了解。

（五）潜在并发症：感染、手术切口出血、瘢痕增生

潜在感染：依据：左足底破溃面存在渗液，周围皮肤轻度红肿，局部皮肤长期受压且易接触汗液、灰尘，增加感染风险；若术后无菌操作不严格，切口也可能出现感染。

潜在手术切口出血：依据：手术需切除色素痣及周围部分正常组织，局部血管丰富；患者若术后活动不当或凝血功能异常，可能导致切口出血。

潜在瘢痕增生：依据：患者为中年女性，皮肤修复能力较青年下降；手术切口位于足底，长期受压易导致瘢痕增生，影响足部功能及外观。