缺铁性贫血合并舌炎个案护理.docxVIP

缺铁性贫血合并舌炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于本市某社区。患者文化程度为高中，医保类型为城镇职工医疗保险，入院时间为202X年X月X日，入院科室为血液内科，住院号为XXXXXXX。

（二）主诉与现病史

患者因“乏力、头晕2月余，舌面灼痛1周”入院。2月前无明显诱因出现全身乏力，初始表现为久坐后站立时明显，活动后加重，休息10-15分钟可缓解，未引起重视；1个月前乏力症状加重，步行300米后即需停下休息，伴头晕，偶有视物模糊，无恶心呕吐、耳鸣，夜间睡眠质量下降，易醒；1周前出现舌面灼痛，进食辛辣、热食时疼痛加剧，影响进食量，每日进食量较前减少约1/3，近2月体重下降3kg。为明确诊断，患者于当地社区医院就诊，查血常规示Hb85g/L，社区医生建议至上级医院进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“贫血原因待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。月经史：14岁初潮，月经周期28-30天，经期7天，经量偏多（每次月经需使用卫生巾15-20片，每片湿透面积约80%，多于同龄女性），无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服药史，无接触化学毒物、放射性物质史。饮食习惯：饮食不规律，因工作原因常错过正餐，以零食（如饼干、面包）代替，每日蔬菜摄入量约50g，很少食用动物肝脏、瘦肉等食物，每日饮用浓茶1-2杯（餐后饮用）。

（四）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m2。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，表情略显焦虑，回答问题准确，对答切题。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，以面色、睑结膜、甲床最为明显，甲床无反甲，皮肤弹性正常，无黄染、皮疹、出血点。口腔黏膜：舌体轻度肿胀，舌面光滑无苔，呈绛红色，舌尖可见1处0.3cm×0.2cm大小的浅表溃疡，溃疡边缘红肿，无脓性分泌物；牙龈无肿胀、出血，口腔无异味。

呼吸系统：呼吸平稳，节律规则，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。

循环系统：心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；活动后心率升至105次/分，无胸闷、气促、心悸等症状。

消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分，无腹胀、腹泻、便秘等不适。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；闭目直立试验阴性，无肢体麻木、感觉异常。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数5.6×1012/L（正常参考值4.0-10.0×1012/L），红细胞计数3.1×1012/L（正常参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白82g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积25.2%（正常参考值35.0-45.0%），平均红细胞体积78fl（正常参考值82-100fl），平均红细胞血红蛋白量24pg（正常参考值27-34pg），平均红细胞血红蛋白浓度285g/L（正常参考值316-354g/L），血小板计数256×10?/L（正常参考值125-350×10?/L）；网织红细胞计数1.2%（正常参考值0.5-1.5%）。

铁代谢指标（入院第2天）：血清铁6.8μmol/L（正常参考值10.0-30.0μmol/L），血清铁蛋白8μg/L（正常参考值12-150μg/L），总铁结合力65μmol/L（正常参考值40.0-60.0μmol/L），转铁蛋白饱和度10.5%（正常参考值20.0-55.0%）。

其他生化检查：血清总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白38g/L（正常参考值35-50g/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶28U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常参考值13-35U/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐68μmol/L（正常参考值44-106μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（正常参考值2.8-7.5mmol/L）；大便潜血试验阴性；尿常规未见异常。

影像学检查：妇