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2025年医院各科室安全生产自查报告

2025年1月至6月，我院严格落实《医疗机构安全生产管理办法》《医院安全风险防范指南（2025版）》等文件要求，由安全生产管理委员会统筹，组织院级安全督查组（由院领导、医务科、设备科、保卫科、院感科、信息中心负责人组成）与各科室自查小组（科主任任组长，涵盖医护、设备管理员、安全员）协同开展安全生产专项自查工作。本次自查覆盖全院28个临床科室、12个医技科室及8个后勤保障部门，采取“现场巡查+台账核查+操作演练+人员访谈”相结合的方式，重点围绕医疗操作安全、设备运行安全、药品管理安全、环境设施安全、信息数据安全及应急处置能力六大模块展开，累计发现问题137项，完成整改132项（整改完成率96.35%），剩余5项为需长期推进的系统性改进任务（详见附件《未整改完成问题清单》）。现将各科室自查具体情况汇报如下：

一、临床科室安全生产自查情况

（一）急诊科

自查时间：2025年3月15日、5月20日（双月复查）

自查重点：急救设备性能、急救药品管理、绿色通道畅通性、应急物资储备、患者转运安全。

1.设备管理：检查除颤仪（M300型）8台、呼吸机（PB840型）6台、洗胃机（WYJ-98B型）4台、心电图机（PHILIPSCX50）3台。发现问题：①1台除颤仪（编号EC-202203）电池满电状态下仅维持2小时（标准≥4小时）；②1台洗胃机（编号XW-202105）管道老化，存在漏液风险；③3台心电图机接地电阻值分别为4.2Ω、3.8Ω、4.5Ω（标准≤4Ω）。整改措施：设备科3月17日更换除颤仪电池，3月19日更换洗胃机管道并测试压力（现漏液率0%），3月21日为心电图机加装接地端子（复测电阻值均≤3.5Ω）。

2.药品管理：核查急救药品柜（含肾上腺素、阿托品、胺碘酮等32种），发现阿托品注射液（批号202305，规格1mg/支）2支过期（有效期至2024年12月），去甲肾上腺素注射液（批号202501）存放位置与标识不符（标识为“血管活性药区”，实际混放于“抗心律失常药区”）。整改措施：药房3月18日回收过期药品并补充新品，科室3月19日重新划分药品分区并设置带锁隔层（现分区准确率100%）。

3.环境安全：检查急诊大厅、抢救室、留观区及转运通道。发现留观区2号床呼叫系统响应延迟（按铃后5秒无反馈，标准≤2秒），转运电梯（1号梯）门口堆积转运床2张（阻碍通行宽度至80cm，标准≥120cm）。整改措施：后勤保障部3月20日更换呼叫系统主板（现响应时间≤1秒），护理部3月21日规范转运床定点存放（电梯口通行宽度恢复至150cm）。

（二）住院部（以普内科为例）

自查时间：2025年2月28日、4月30日

自查重点：患者跌倒/坠床风险防控、静脉输液安全、病房设施（床栏、供氧、用电）、陪检交接流程。

1.患者安全管理：抽查30份住院病历（其中≥65岁患者22例），跌倒/坠床风险评估率100%，但5份评估表未记录动态更新时间（如2床王XX，3月5日术后活动能力变化，评估表仍为入院时记录）；现场观察20例静脉输液操作，1例护士未双人核对胰岛素剂量（患者张XX，胰岛素8U，实际抽取10U，经核对及时纠正）。整改措施：护理部4月2日组织“风险评估动态管理”培训（覆盖120人次），修订评估表模板（新增“更新时间”“评估人签名”栏）；制定“高警示药品双人核对流程”（现执行率100%）。

2.设施安全：检查病房12间，发现3间床栏锁扣松动（10床、15床、20床），2间卫生间扶手锈蚀（承重测试仅50kg，标准≥100kg），4楼病房空调插座（共6个）未接地（测漏电流0.3mA，标准≤0.2mA）。整改措施：后勤保障部4月5日更换床栏锁扣（现承重测试≥200kg），4月7日更换卫生间扶手（承重测试≥120kg），4月9日为空调插座加装接地保护（漏电流降至0.15mA）。

二、医技科室安全生产自查情况

（一）手术室

自查时间：2025年1月10日、3月20日、5月30日（每月重点抽查）

自查重点：手术器械清点、无菌物品管理、麻醉药品使用、设备（电刀、无影灯、监护仪）安全、医疗废物处置。

1.核心操作安全：抽查15台手术（普外科8台、骨科5台、妇产科2台），器械清点执行率100%，但2台手术（骨科2台）清点记录未标注“闭合体腔前”“缝合皮肤前”双次清点时间（仅记录总清点结果）；无菌物品检查：3包腹腔镜器械（批号202502）灭菌指示卡未变色（提示灭菌失败），1台低温等离子灭菌器（STERRAD100S）打印记录显示灭菌温度波动（128℃-132℃，标准132℃±2℃）。整改措施：手术室4月1日修订《器械清点记录单》（新增双次清点时间栏