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2025年中国老年糖尿病诊疗指南解读

随着人口老龄化进程加速，我国60岁及以上老年人口已突破3亿，其中老年糖尿病患者占比持续攀升。2025年新修订的《中国老年糖尿病诊疗指南》（以下简称“新指南”）在充分结合国内外最新循证医学证据、我国老年人群疾病特征及医疗实践特点的基础上，对老年糖尿病的综合评估、血糖管理目标、治疗策略及并发症防控等核心内容进行了系统性更新，为临床提供了更精准的指导框架。

一、老年糖尿病的流行病学特征与病理生理特殊性

老年糖尿病以2型糖尿病为主（占比超90%），其中约30%为60岁后新发，另有部分为青中年起病延续至老年阶段。与非老年患者相比，老年糖尿病呈现“三多一少”症状不典型、起病隐匿的特点，易因乏力、皮肤瘙痒、反复感染等非特异性表现延误诊断。病理生理层面，衰老相关的β细胞功能衰退、胰岛素抵抗加重（尤其腹部脂肪堆积）、肌肉量减少导致的葡萄糖利用能力下降，与糖尿病本身的代谢紊乱形成叠加效应，进一步加剧血糖波动。此外，老年患者常合并高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）、认知功能障碍及肌肉减少症等共病，多重用药（平均5-8种）引发的药物相互作用风险显著增加，这些因素共同构成了老年糖尿病管理的复杂性。

二、多维综合评估体系的构建

新指南强调，老年糖尿病管理的首要环节是通过多维评估明确患者的“健康状态”，而非单纯依赖年龄划分。评估内容涵盖五大维度：

1.躯体功能：采用日常生活能力量表（ADL）评估进食、穿衣、如厕等基本能力，工具性日常生活能力量表（IADL）评估购物、服药、使用交通工具等复杂能力；肌少症筛查（如握力、步速、肌肉量检测）明确肌肉功能状态。

2.认知功能：简易精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）筛查轻度认知障碍（MCI）及痴呆，重点关注用药依从性相关的记忆、计算能力。

3.合并症与器官功能：通过Charlson合并症指数（CCI）量化心、脑、肾等重要器官受累程度；检测肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比（UACR）评估肾脏功能；动态心电图、颈动脉超声等筛查心血管风险。

4.营养状态：微型营养评估简表（MNA-SF）结合体重指数（BMI）、血清白蛋白、前白蛋白水平，识别营养不良高风险人群（MNA-SF＜17分提示营养不良，17-23.5分提示风险）。

5.社会支持与用药依从性：通过访谈了解患者独居情况、照顾者能力及经济状况，评估自行用药、血糖监测的可行性。

基于上述评估，新指南将老年患者分为三类：①健壮型（无/轻微功能障碍，CCI≤2，认知正常，营养良好）；②脆弱型（ADL/IADL部分依赖，CCI3-4，存在单一器官轻中度功能异常，或MCI）；③衰弱型（ADL明显依赖，CCI≥5，多器官功能失代偿，或中重度认知障碍）。这种分层为后续制定个体化管理目标提供了关键依据。

三、血糖管理目标的动态调整

新指南彻底摒弃“一刀切”的血糖控制策略，强调目标值需与患者健康状态、预期寿命及治疗风险相匹配。具体推荐如下：

-健壮型患者：预期寿命＞10年，无严重共病或低血糖风险，HbA1c目标设定为6.5%-7.0%（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L），但需避免HbA1c＜6.0%导致的低血糖风险。

-脆弱型患者：预期寿命5-10年，存在共病或轻度功能障碍，HbA1c目标放宽至7.0%-7.5%（空腹血糖5.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖＜11.0mmol/L），重点平衡血糖控制与低血糖风险。

-衰弱型患者：预期寿命＜5年，多器官功能衰竭或重度认知障碍，HbA1c目标进一步放宽至7.5%-8.5%（空腹血糖5.0-9.0mmol/L，餐后2小时血糖＜12.0mmol/L），以避免低血糖相关的跌倒、骨折及认知功能恶化。

值得注意的是，新指南特别强调“动态调整”原则：当患者健康状态发生变化（如因感染导致衰弱加重）或出现严重低血糖事件时，需重新评估并调整目标值；对于合并严重ASCVD或CKD（G3b期及以上）的患者，无论健康状态如何，均需将心血管及肾脏保护纳入目标优先级。

四、治疗策略的优化与药物选择

在治疗路径上，新指南延续“生活方式干预为基础，药物治疗个体化”的原则，但对具体措施进行了细化：

（一）生活方式干预的精准化

1.营养治疗：针对老年患者肌肉量减少的特点，蛋白质摄入推荐量从0.8g/kg/d提升至1.0-1.2g/kg/d（其中优质蛋白占比≥50%），合并肌少症时可增至1.2-1.5g/kg/d；碳水化合物供能比控制在45%-60%，优先选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、杂豆）；避免过度限制热量导致营养不