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苯二氮?类药物依赖个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，汉族，某高中班主任，已婚，育有1子（18岁，高三学生）。主诉“间断服用阿普唑仑8年，停药后头晕、心慌、失眠加重2周”，于202X年X月X日入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无烟酒不良嗜好，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者8年前因“高考压力大、入睡困难”就诊于当地医院，诊断为“焦虑状态伴失眠”，遵医嘱服用阿普唑仑0.4mgqn（每晚睡前），服药后睡眠改善。此后因工作压力（班主任管理、学生成绩考核）及家庭压力（儿子升学），失眠反复发作，自行将阿普唑仑剂量逐渐增加至0.8mgbid（早晚各1次），期间未定期复诊。2周前患者担心药物依赖，自行停药，次日出现头晕（呈阵发性，每日发作3-4次，每次持续10-15分钟，改变体位时加重）、心慌（发作时自觉心跳加快，无胸痛、胸闷）、失眠加重（每晚卧床4-5小时仍无法入睡，入睡后易醒，觉醒次数5-6次/晚），伴烦躁、注意力不集中，影响工作（曾因头晕在课堂上暂停讲课5分钟），遂来我院就诊，门诊以“苯二氮?类药物依赖（阿普唑仑）”收入科。

（三）既往史与家族史

既往有“原发性高血压”病史5年，长期服用缬沙坦胶囊80mgqd（每日晨起），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝病、肾病等慢性病史；否认手术、输血史。家族史：母亲有“焦虑症”病史，长期服用艾司西酞普兰，父亲体健，无药物依赖家族史。

（四）身体评估

入院查体：T36.5℃，P98次/分，R18次/分，BP138/82mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无眼球震颤。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，指鼻试验稳准，跟膝胫试验协调，闭目难立征阴性。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）；肝肾功能：ALT35U/L（参考值7-40U/L），AST32U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：K3.8mmol/L，Na138mmol/L，Cl102mmol/L，Ca2.3mmol/L；空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT34.1pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT415.2pmol/L（参考值12-22pmol/L），排除甲状腺功能异常导致的失眠。

影像学与功能检查：心电图：窦性心律，心率98次/分，无ST-T段改变；头颅CT：未见明显异常，排除颅内病变；睡眠监测（PSG）：入睡潜伏期65分钟（正常＜30分钟），总睡眠时间4.2小时（正常成人≥6.5小时），睡眠效率52%（正常≥85%），觉醒次数5次/晚，无睡眠呼吸暂停及周期性肢体运动，符合“药物戒断相关性失眠”表现。

量表评估：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分24分（重度焦虑，正常＜7分）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分18分（重度睡眠障碍，正常＜5分）；成瘾严重程度量表（ASI）总分18分（中度药物依赖，轻度＜10分，中度10-20分，重度＞20分）；苯二氮?类药物依赖量表（BZDDS）评分22分（中度依赖，轻度＜15分，中度15-25分，重度＞25分）。

（六）心理社会评估

患者为高中班主任，工作压力大（需每日6:30到岗，22:00后下班，每周6天工作），对学生成绩要求高，长期处于紧张状态。家庭中，儿子面临高考，患者需兼顾工作与家庭，自我调节压力能力差。患者性格内向，遇到问题不愿与人沟通，习惯通过服