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社区卫生服务中心社区慢性病、死亡病人监测管理制度

社区卫生服务中心慢性病监测与死亡病人监测工作是基层公共卫生服务的核心组成部分，旨在通过规范、系统的监测管理，实现慢性病早发现、早干预、早控制，以及死亡信息的准确收集与分析，为疾病防控策略制定、卫生资源配置及居民健康水平提升提供科学依据。结合国家基本公共卫生服务规范及地方实际工作要求，制定本管理制度如下：

一、组织架构与职责分工

（一）管理体系设置

中心成立由主任任组长，分管公共卫生的副主任任副组长，公共卫生科、全科医疗科、信息科、护理部等相关科室负责人为成员的监测管理领导小组。下设慢性病监测组与死亡监测组，分别由公共卫生科科长、防保专干担任组长，具体负责日常监测工作的组织实施、质量控制及数据上报。

（二）岗位职责

1.中心主任：统筹监测工作整体规划，保障人员、经费、设备等资源投入；监督管理制度落实，定期听取工作汇报，研究解决突出问题。

2.分管副主任：牵头制定年度监测工作计划，协调科室间协作；组织开展质量检查与考核，推动监测工作规范化、标准化。

3.公共卫生科：

（1）慢性病监测组：负责制定慢性病筛查、随访、干预等技术方案；组织全科医生、社区护士开展业务培训；定期抽查慢性病档案质量，核查随访记录完整性、准确性；汇总分析监测数据，形成季度、年度报告并上报区疾控中心。

（2）死亡监测组：指导临床科室规范填写《死亡医学证明书》；审核死亡病例信息，对死因不明或编码存疑的病例组织讨论；对接区疾控中心完成死亡数据上报，确保24小时内网络直报率100%；归档保存死亡监测相关资料，保存期限不少于15年。

4.全科医疗科：

（1）慢性病管理：落实家庭医生签约服务，对辖区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺等重点慢性病患者开展主动筛查（如健康体检、入户随访）与被动筛查（门诊就诊时登记）；按规范为确诊患者建立电子健康档案，完整记录个人基本信息、疾病史、用药情况、生活方式等；根据患者风险等级（高危、中危、低危）制定个性化随访计划（高危患者每月至少1次面对面随访，中危每季度1次，低危每半年1次），每次随访需记录症状体征、血压/血糖等指标、实验室检查结果、用药调整及健康指导内容；对失访患者及时通过电话、社区工作人员协助等方式追踪，连续3次失访者标记为“失联”并备注原因。

（2）死亡病例接诊死亡病例（包括门诊死亡、住院死亡及家庭死亡）时，主诊医生应在30分钟内填写《死亡医学证明书》，记录死亡时间、地点、直接死因及根本死因；对院外死亡病例，需通过询问家属、查阅既往病历等方式尽可能明确死因，无法确定时应注明“死因不明”并联系防保专干进一步调查。

5.信息科：负责维护慢性病管理系统、死亡监测信息平台及电子健康档案系统，保障数据实时更新与安全存储；设置数据访问权限，仅允许授权人员查询、修改监测数据；定期备份监测数据，防止因系统故障导致信息丢失；配合公共卫生科完成数据导出、统计分析等技术支持工作。

6.护理部：协助全科医生开展慢性病患者随访，重点关注用药依从性、生活方式干预执行情况；对行动不便的患者提供上门护理服务，测量血压、血糖等指标并记录；参与死亡病例的信息核实，如核对死亡时间、地点与家属陈述的一致性。

二、慢性病监测具体操作规范

（一）筛查与建档

1.筛查范围：覆盖辖区18岁及以上常住居民（居住满6个月），重点关注40岁及以上人群、有慢性病家族史者、肥胖（BMI≥28）、长期吸烟饮酒者等高危人群。

2.筛查方式：

（1）主动筛查：结合家庭医生签约服务，每年为签约居民提供1次免费健康体检（包括身高、体重、血压、血糖、血脂等项目）；每季度开展1次社区健康讲座或义诊活动，现场测量血压、血糖并登记筛查结果。

（2）被动筛查：门诊就诊时，对所有患者常规测量血压，对35岁及以上首诊患者检测空腹血糖；对检查结果异常者（如血压≥140/90mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L），建议进一步检查确诊。

3.建档要求：确诊为高血压、糖尿病等慢性病的患者，应在确诊后1周内建立电子健康档案，档案内容需包含：

-个人基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、户籍地址、现住址）；

-疾病相关信息（确诊时间、诊断医院、主要症状、并发症情况）；

-健康行为信息（吸烟史、饮酒量、每日食盐/油脂摄入量、每周运动时长）；

-诊疗信息（当前用药名称、剂量、用法，最近1次实验室检查结果如血脂、肝肾功能）；

-随访记录（每次随访时间、方式、监测指标、干预措施、患者反馈）。

（二）随访与干预

1.随访内容：

（1）症状管理：询问患者近期有无头晕、头痛（高血压