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急诊科的护理查房

病例汇报

患者张某，男，68岁，退休教师，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”于2024年3月15日10:30由120送入急诊科。主诉：疼痛持续不缓解，伴大汗、恶心，无呕吐、意识障碍及放射痛。既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、脑卒中病史，无药物过敏史。

入院时查体：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP155/95mmHg（右上肢），SpO?95%（未吸氧）。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.2mV；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）3.2ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（参考值＜25U/L）；随机血糖11.2mmol/L；血常规：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞82%；凝血功能：D-二聚体0.5μg/mL（参考值＜0.5μg/mL），INR1.1。

入院后处理：立即给予持续心电监护、鼻导管吸氧（2L/min），建立两条静脉通路（一条用于硝酸甘油微泵注射，一条用于普通输液），嚼服阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg，皮下注射低分子肝素4000U；急请心内科会诊，考虑“急性下壁+右室心肌梗死”，建议急诊PCI治疗。患者家属签署手术同意书后，于12:00由医护人员陪同转运至导管室，13:30返回急诊科监护病房，术中于右冠状动脉（RCA）近段植入支架1枚，术后心电图ST段回落＞50%，cTnI峰值6.8ng/mL（术后6小时）。目前患者主诉胸骨后疼痛完全缓解，未诉其他不适；生命体征：P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（2L/min吸氧）；双肺呼吸音清，心率78次/分，律齐，未闻及杂音；穿刺点（右桡动脉）无渗血、血肿，肢端血运良好。

护理评估

1.生理评估：

-循环系统：急性心肌梗死（AMI）后状态，PCI术后血流再通，需重点监测心率、血压、心电图变化（尤其注意房室传导阻滞、室性早搏等心律失常）；右室梗死易导致低血压，需观察容量状态（尿量、颈静脉充盈度）。

-呼吸系统：氧合良好（SpO?98%），无呼吸急促或呼吸困难，需警惕心源性肺水肿（如突发呼吸频率增快、咳粉红色泡沫痰）。

-神经-内分泌系统：应激状态下血糖升高（术后随机血糖9.5mmol/L），需动态监测血糖，避免高血糖影响心肌修复。

-穿刺部位：右桡动脉穿刺点无渗血、血肿，肢端温度、颜色、毛细血管再充盈时间正常（＜2秒），需预防动静脉瘘、血栓形成。

-疼痛管理：术后疼痛完全缓解，NRS评分0分，但需警惕再发缺血性疼痛（如支架内血栓）。

2.心理-社会评估：

-患者因突发剧烈疼痛及“心肌梗死”诊断产生明显焦虑，表现为反复询问“会不会再犯”“能不能恢复正常生活”；家属（配偶及女儿）陪同，均表示“全力配合治疗”，但对疾病知识了解有限（如不清楚术后用药目的、康复注意事项）。

-社会支持：患者退休前为教师，性格开朗，家庭关系和睦，经济状况良好（有医保+子女支持），无长期照护压力。

护理问题讨论

1.疼痛（急性）：与心肌缺血、坏死及PCI术后血管再通相关。依据：入院时NRS评分7分（0-10分），术后缓解至0分，但需警惕再发。

2.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、出血（穿刺点/消化道）、低血糖：

-心律失常：下壁心肌梗死易累及房室结，导致房室传导阻滞；右室梗死影响右心功能，可能诱发室性心律失常。

-心力衰竭：右室梗死导致右心输出量减少，左心室充盈不足，可出现低血压、少尿；若合并左室受累，可能进展为急性左心衰。

-出血：双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）+低分子肝素增加出血风险，需关注穿刺点、牙龈、消化道（黑便）及颅内出血（头痛、意识改变）。

-低血糖：术后血糖监测显示9.5mmol/L（随机），但患者糖尿病史5年，使用二甲双胍可能因进食减少诱发低血糖（尤其术后6小时内未正常进食）。

3.活动无耐力：与心肌缺血缺氧、心输出量减少及术后限制活动相关。患者术后24小时内需卧床休息（桡动脉穿刺者可适当抬高