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2025年医院审核科工作总结和2026年工作计划

2025年，在医院高质量发展战略引领下，审核科以“强质控、防风险、促规范”为核心目标，围绕医疗质量安全、医保基金使用、数据标准化管理三大主线，通过优化审核机制、深化智能工具应用、强化多部门协同，全面提升审核工作的精准性与时效性。全年累计完成各类审核任务12.3万项，推动医疗文书缺陷率下降42%，医保违规金额同比减少68%，数据上报合格率提升至99.7%，为医院规范运营与服务提质提供了坚实保障。现将年度工作情况总结如下，并结合医院2026年重点任务部署下阶段工作计划。

一、2025年工作总结

（一）聚焦医疗质量核心，构建全周期审核体系

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，将审核范围从终末病历延伸至诊疗全流程，重点强化关键环节质控。一是细化环节审核标准，针对围手术期管理、急危重症救治、抗菌药物使用等12类高风险场景制定专项审核清单，明确“术前评估完整性”“危急值处理时效性”“抗菌药物分级使用合规性”等38项量化指标。全年完成环节审核4.2万次，拦截术中临时更改术式未补签知情同意书、危急值未在30分钟内处理等问题1267例，均通过实时预警系统推送至主管医生并跟踪整改，相关问题重复发生率从15%降至3%。二是深化病历内涵质量审核，在传统形式审核基础上，增加“诊断-治疗-费用”逻辑一致性核查，重点关注主诉与现病史关联性、检查检验结果对诊断的支持度、治疗方案与病情匹配性。全年审核住院病历2.9万份，识别出“诊断依据不充分”“治疗措施超适应症”等内涵缺陷病历2312份，通过“问题病历点评会”“科室专项培训”等方式推动整改，病历甲级率从91.5%提升至95.8%。三是建立“审核-反馈-改进”闭环机制，每月形成《医疗质量审核分析报告》，从科室、病种、医生层级多维度剖析问题根源。例如，针对外科系统“围手术期评估漏项”高发问题，联合医务科修订《围手术期管理操作手册》，将评估项从12项扩展至18项，并纳入住院医师规范化培训考核，相关问题发生率季度环比下降27%。

（二）严守医保基金安全，推动合规使用提质增效

面对DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能监管系统升级的双重挑战，审核科以“精准控费、合理诊疗”为导向，构建“事前提醒-事中审核-事后追溯”全流程医保审核模式。一是完善医保规则库建设，对接国家医保编码动态调整机制，梳理临床常见的327个主诊断、189个手术操作编码，针对“高套病组”“分解住院”“重复收费”等12类常见违规行为制定208条智能审核规则。全年通过智能系统拦截违规操作1.8万次，其中“超限制范围使用医保药品”“无指征开具检查”占比63%，经人工复核后确认违规1234例，涉及金额45.7万元，均已完成费用追缴并对责任医生进行积分扣减。二是强化医保数据质量管控，重点核查医保结算清单与病历的一致性，特别是主要诊断选择、手术操作编码的准确性。全年抽查医保结算数据8600份，纠正编码错误321例，其中“将次要诊断作为主要诊断”“手术操作编码遗漏”占比41%，推动医保结算清单上传合格率从96.2%提升至99.1%，DRG入组准确率达98.6%，为医院合理获取医保支付提供了数据支撑。三是开展医保政策穿透式培训，针对临床科室对“日间手术医保支付规则”“中医特色疗法报销范围”等理解偏差问题，组织专题培训12场，覆盖医护人员2300人次，并编制《医保常见问题问答手册》，将典型案例与政策解读结合，推动医护人员从“被动接受审核”向“主动合规诊疗”转变。

（三）强化数据驱动赋能，提升审核工作科学化水平

依托医院信息化升级，审核科深度参与数据治理，推动审核从“经验主导”向“数据支撑”转型。一是构建审核数据中心，整合电子病历、LIS、PACS、HIS、医保等多源系统数据，建立包含患者基本信息、诊疗过程、费用明细等12个维度的审核数据库。通过数据清洗与标准化处理，解决了“同一指标多系统定义不一致”“数据格式不统一”等问题，数据可用率从78%提升至92%。二是开发智能审核分析模块，运用机器学习技术对历史审核数据进行挖掘，识别高风险科室、高风险医生、高风险诊疗行为。例如，通过分析发现某内科科室“门诊次均费用”连续3个月高于全院均值25%，进一步核查发现存在“超量开药”问题，随即联合药学部制定《门诊慢性病用药量指导原则》，次均费用季度环比下降18%。三是推动审核结果可视化应用，开发“审核质量驾驶舱”，实时展示各科室病历缺陷率、医保违规率、数据上报合格率等核心指标，支持院领导、职能部门、临床科室分层级查看分析。该系统上线后，科室对审核问题的响应时效从3天缩短至12小时，整改完成率从85%提升至97%。

（四）深化多部门协同，形成审核工作合力

审核科打破“单兵作战”模式，与医务科、质控科、信息科