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2025年院感质控科工作总结及下一步工作打算

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，院感质控科深入贯彻落实国家及省级医院感染管理相关规范与要求，以“精准防控、科学管理、持续改进”为核心目标，紧密围绕医疗质量安全主线，通过完善制度体系、强化培训督导、聚焦重点环节、创新管理手段等举措，全面推进医院感染防控工作提质增效。全年未发生医院感染暴发事件，各项核心指标持续优化，为保障患者安全、医护人员职业健康及医疗工作平稳运行奠定了坚实基础。现将本年度工作总结如下，并对下一步重点工作进行规划。

一、本年度主要工作成效与具体举措

（一）制度体系迭代升级，管理框架更趋完善

本年度结合国家卫生健康委最新发布的《医院感染管理办法（修订稿）》《医疗机构环境清洁消毒技术规范（2025版）》等文件要求，联合医务、护理、药学、设备等多部门对医院感染管理制度进行系统性梳理与修订。全年共修订《医院感染监测制度》《多重耐药菌医院感染预防与控制措施》等核心制度12项，新增《内镜诊疗中心感染防控操作流程》《新生儿科探视管理规范（试行）》等专项制度6项，形成覆盖“制度-流程-标准”的三级管理体系。同时，针对近年来医疗技术发展新趋势（如机器人辅助手术、新型血液净化技术），组织专家论证并制定《微创介入诊疗器械清洗消毒技术指引》《床旁血液净化设备感染防控要点》等配套文件，确保制度规范与临床实践同频共振。

为强化制度落地，建立“制度宣贯-执行反馈-动态调整”的闭环管理机制。通过院感质控会、科室联络员例会等平台，分阶段、分领域解读新版制度；在医院OA系统开设“院感制度专栏”，上传最新规范及解读材料，方便全员随时查阅；每季度收集临床科室对制度执行的意见建议，经专家委员会评估后，对操作性不强或与实际脱节的条款进行修订。例如，针对急诊科室提出的“疫情常态化下急诊留观区环境消毒频次”问题，经现场调研后调整为“根据患者密度动态调整，高风险时段每2小时消毒1次”，既保证防控效果又兼顾工作效率。

（二）培训考核精准分层，防控能力显著提升

本年度以“全员覆盖、分类施教、注重实效”为原则，构建“基础培训+专科强化+应急演练”的立体化培训体系。全年累计开展院级培训28场，覆盖医护技、后勤、保洁等12类岗位人员，参与人数达5600余人次；科室级培训由各科室院感联络员组织实施，院感质控科通过现场抽查、问卷考核等方式督导落实，确保培训覆盖率100%。

针对不同岗位特点设计差异化培训内容：对新入职人员，重点开展手卫生、医疗废物分类、穿脱防护用品等基础技能培训，通过“理论授课+操作示范+一对一考核”模式，确保考核合格率100%；对临床医生，强化多重耐药菌防控、抗菌药物合理使用等内容；对护理人员，侧重无菌操作、导管相关感染预防等专科技术；对后勤保洁人员，重点培训环境清洁消毒流程、污染物处理规范等实操技能。为提升培训吸引力，创新采用“案例教学+情景模拟”模式，例如以“某科室发生环境采样阳性事件”为背景，组织医护、保洁、设备维修人员联合演练，模拟事件报告、环境终末消毒、暴露人员追踪等全流程，让参与者在实战中掌握应急处置要点。

考核环节实行“理论+实操”双轨制，全年开展院级考核4次，覆盖手卫生依从性、穿脱防护服、医疗废物分类等核心技能，平均合格率98.6%，较上年度提升2.3个百分点；对考核未达标人员进行“一对一”强化培训并复考，直至达标。此外，建立“培训效果追踪机制”，通过后续督导检查评估培训转化效果，例如手卫生培训后3个月内，随机抽取50个科室进行手卫生依从性暗访，结果显示依从率由培训前的89.2%提升至95.1%，培训实效得到验证。

（三）监测督导提质增效，风险防控关口前移

本年度进一步完善“日常监测+专项督导+重点抽查”的三级监测体系，依托信息化手段提升监测精准度与效率。全年完成全院环境物体表面采样2300份，合格率99.1%；空气采样1200份，合格率98.7%；医疗器械消毒灭菌效果监测800份，合格率100%；开展目标性监测项目8项（如导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染等），累计监测病例12000例，感染率均低于国家基准值。

在督导方面，制定《院感质控督导清单（2025版）》，涵盖手卫生、无菌操作、医疗废物管理、消毒隔离等10大类56项具体指标，实行“量化评分+问题反馈+整改追踪”闭环管理。全年开展常规督导48次，覆盖临床、医技、门诊、后勤等96个科室；针对重点时段（如夏季高温高湿、冬季流感高发期）、重点区域（如ICU、手术室、血液透析室）开展专项督导12次；对前期问题整改不到位的科室进行“回头看”督导6次。全年累计发现问题102项，均通过《院感质控整改通知书》明确责任科室、整改要求及完成时限，整改完成率100%。例如，在对某外科病房的