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2025年院感质控科年度工作总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控科紧扣“精准防控、科学管理、持续改进”核心目标，以《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年修订版）》为基准，以“降低医院感染风险、保障患者安全、维护医务人员健康”为根本任务，系统推进制度完善、培训考核、监督检查、重点环节管控及应急能力建设等工作。全年累计开展院感监测覆盖全院42个临床科室、12个医技部门，完成日常检查146次、专项检查28次、突击抽查12次，整改问题327项，整改完成率98.8%；组织院感培训36场，覆盖1800余人次，考核通过率99.2%；医院感染发病率同比下降0.3个百分点，目标性监测科室（ICU、手术部、血液透析室）感染率分别降至2.1%、1.5%、0.8%，多重耐药菌检出率控制在28.6%，较上年降低2.3个百分点，全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，院感防控整体水平稳步提升。现将本年度主要工作总结如下：

一、强化制度体系建设，夯实防控基础

本年度结合国家卫健委《医院感染管理质量控制指标（2025版）》及省卫健委《医疗机构感染防控专项行动方案》要求，对现有23项院感制度进行全面梳理，修订《医院感染监测管理办法》《消毒供应中心质量控制标准》《医疗废物分类与交接规范》等11项制度，新增《外来器械及植入物感染防控流程》《智能消毒设备使用管理规程》2项制度，形成“基础制度+操作规范+应急预案”三级制度体系。同步优化《院感质控检查评分表》，将手卫生依从性、环境物表消毒效果、医疗废物分类准确率等21项核心指标纳入动态考核，细化评分标准至科室层级，确保制度可执行、可量化。

为推动制度落地，建立“院感质控科-科室院感监控小组-临床班组”三级责任体系，明确科室主任为第一责任人、护士长为直接责任人、监控医师/护士为执行责任人的职责分工，签订《科室院感防控目标责任书》42份，将院感指标完成情况与科室绩效考核（占比5%）、个人评优评先挂钩。同时，针对新入职人员、轮转医护、外包服务人员（如保洁、配送）制定差异化培训清单，全年完成新职工岗前院感培训12场（覆盖268人）、外包人员专题培训8场（覆盖152人），确保制度知晓率100%。

二、深化教育培训，提升全员防控能力

本年度以“分层培训、精准赋能”为原则，构建“理论+实操+考核”一体化培训模式。针对临床医护人员，重点开展《2025版消毒技术规范》《多重耐药菌防控策略》《内镜清洗消毒新标准》等专题培训18场，邀请省院感质控中心专家进行线上直播授课4次，参与人数达1200余人次；针对医技科室（如病理科、检验科、影像科），聚焦“生物安全柜使用规范”“标本转运感染控制”“射线防护与院感协同管理”开展专项培训6场；针对护理团队，组织“手卫生六步洗手法强化训练”“无菌操作技术竞赛”“医疗废物分类情景模拟”等实操培训10场，现场考核合格率99.5%。

为增强培训效果，引入“院感云课堂”线上平台，上传培训视频、操作指南、案例分析等资源56个，全年累计学习时长超2000小时，人均学习时长11.2小时。同时，创新“案例复盘+情景演练”培训形式，选取本年度2例典型院感隐患事件（如某科室医疗废物混装导致暂存点污染、某门诊诊室物表消毒不彻底引发患者接触感染）制作情景短片，组织科室开展“问题查找-原因分析-改进措施”讨论，推动“被动接受”向“主动参与”转变。

三、优化监督模式，实现闭环管理

本年度推行“日常检查+专项督查+突击抽查”相结合的监督机制，制定《院感质控检查计划表》，明确每月检查重点（如1月聚焦春节前环境清洁消毒、3月关注门诊量大科室手卫生执行、6月强化夏季医疗废物管理、10月抽查新入院患者感染筛查）。日常检查由院感质控科2名专职人员联合科室监控护士完成，覆盖诊疗操作、环境清洁、消毒灭菌、医疗废物等12项内容，检查结果当日反馈至科室并录入“院感质控管理系统”；专项检查针对高风险环节（如手术部连台手术间隔消毒、ICU呼吸机管路更换、血液透析室透析液监测）每季度开展1次，联合设备科、护理部进行多学科评估；突击抽查每月1-2次，重点检查夜间值班、节假日期间的院感防控薄弱环节（如急诊留观室床单元消毒、发热门诊穿脱防护用品流程），全年累计发现问题327项，其中“手卫生依从性不足”（占比28%）、“医疗废物分类错误”（占比22%）、“物表消毒记录缺失”（占比15%）为高频问题。

针对问题整改，建立“清单管理-限期整改-回头验证”闭环流程：对一般问题（如记录不规范）要求24小时内整改，对较重问题（如消毒效果不达标）要求48小时内提交整改方案并落实，对严重问题（如医疗废物混装导致暂存点污染）启动“科主任约谈+全院通报”机制。全年跟踪整改问题327项，其中2项因整改不及时（某科室连续