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恶性肿瘤疼痛管理指南与镇痛策略

一、恶性肿瘤疼痛的规范化评估体系

恶性肿瘤疼痛（以下简称癌痛）的有效管理始于精准评估，需贯穿镇痛治疗全程。评估内容应涵盖疼痛特征、病理机制、对生活质量的影响及患者个体因素，具体包括以下维度：

（一）疼痛特征评估

1.强度评估：采用数字评分法（NRS-11，0-10分）作为核心工具，针对无法言语的患者（如儿童、终末期意识模糊者），推荐使用面部表情量表（FPS-R）或行为观察量表（如PAINAD量表）。需注意动态记录：初始评估每24小时1次，剂量滴定期每4-6小时1次，稳定期每3-7天1次。

2.性质与定位：区分躯体痛（定位明确，如骨转移的锐痛或钝痛）、内脏痛（定位模糊，伴牵涉痛，如肝转移的胀痛）、神经病理性痛（电击样、烧灼样或麻木感，如肿瘤压迫神经丛）。需结合影像学（CT/MRI）、神经电生理检查（肌电图）明确病理基础。

3.时间模式：记录静息痛、活动痛、爆发痛（突发性剧烈疼痛，持续时间≤30分钟）的频率与诱因（如体位改变、排便）。爆发痛发生率高达50%-90%，需特别关注其对日常功能的影响。

（二）影响因素与并发症评估

1.生理因素：评估疼痛对睡眠（匹兹堡睡眠质量指数）、食欲、活动能力（KPS评分）的影响；监测生命体征（如呼吸频率，警惕阿片类药物过量）。

2.心理社会因素：采用医院焦虑抑郁量表（HADS）筛查共病的焦虑（≥8分）或抑郁（≥8分），此类情绪障碍可使疼痛阈值降低30%-50%。

3.治疗史评估：详细记录既往镇痛药物（种类、剂量、给药途径）、非药物干预（如放疗、神经阻滞）的效果及不良反应（如阿片类药物引起的便秘发生率约90%），避免重复无效方案。

二、药物镇痛的核心策略与优化

药物治疗是癌痛管理的基石，遵循“三阶梯”原则的同时需强调个体化、多模式镇痛，目标是在48-72小时内将疼痛强度控制在NRS≤3分（或患者可接受水平）。

（一）第一阶梯：非阿片类药物

适用于轻度疼痛（NRS1-3分），以非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚为主。

-NSAIDs：优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mgbid），胃肠道风险较低；非选择性NSAIDs（如布洛芬400-800mgtid）需联合质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mgqd）。需注意：NSAIDs存在“天花板效应”（如布洛芬日剂量≤2400mg），且长期使用（3个月）可能增加心血管事件风险（风险比1.2-1.4），需定期监测肾功能（血肌酐、尿素氮）及大便潜血。

-对乙酰氨基酚：适用于NSAIDs禁忌患者（如消化道溃疡、肾功能不全），日剂量≤4g（肝病患者≤2g），过量可致肝损伤（血药浓度150μg/mL需纳洛酮解救）。

（二）第二/三阶梯：阿片类药物

中重度疼痛（NRS≥4分）或第一阶梯无效时直接使用强阿片类药物（第三阶梯），弱阿片类药物（如可待因、曲马多）因“天花板效应”（曲马多日剂量≤400mg）和神经毒性（5-羟色胺综合征风险），仅作为过渡或联合用药选择。

1.强阿片类药物选择与滴定

-口服优先：缓释剂型（如硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片）为首选，生物利用度高（吗啡约25%，羟考酮约60%），需每12小时规律给药。初始剂量：未使用过阿片类药物者，吗啡10-30mgq12h或羟考酮5-10mgq12h；阿片耐受患者（日剂量≥60mg吗啡等效量）需根据原剂量计算。

-透皮贴剂：适用于口服困难者（如吞咽障碍），芬太尼透皮贴剂（起始剂量25μg/h，每72小时更换）需注意起效延迟（6-12小时），不推荐用于爆发痛急救。

-剂量滴定：若静息痛NRS≥4分或爆发痛≥2次/日，每24小时增加原剂量的25%-50%（如吗啡从30mgbid增至45mgbid）；爆发痛处理使用即释阿片（如吗啡即释片，剂量为日常总剂量的10%-20%），15-30分钟后评估，未缓解则重复给药（间隔≥1小时）。

2.不良反应管理

-便秘：预防优先，所有阿片类使用者需联合缓泻剂（如聚乙二醇10-20gqd+比沙可啶5-10mgqn），3天未排便需评估肠梗阻（腹部平片）。

-恶心呕吐：初始治疗前3-5天给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid），持续呕吐需排查其他原因（如脑转移、高钙血症）。

-过度镇静：若出现嗜睡（NRS镇静评分≥2分），可减少阿片剂量25%-50%，联合中枢兴奋剂（如哌甲酯5-10mgbid），同时排查代谢性脑病（血氨、电解质）。

-呼吸抑制：发生率1%，表现为呼吸频率8次/分或血氧饱和度90%，立即静注纳洛酮（0.1-0.4