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特殊人群健康管理2025年工作总结及2026年工作计划

2025年，在深化医药卫生体制改革的背景下，特殊人群健康管理工作以“精准覆盖、动态干预、全程保障”为目标，围绕老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点群体，通过完善服务体系、优化资源配置、强化技术支撑，推动健康管理从“被动响应”向“主动预防”转变，从“基础覆盖”向“质量提升”跨越。全年累计服务特殊人群超1200万人次，重点人群健康档案规范管理率达91.6%，较上年提升3.2个百分点；慢性病患者规范管理率85.3%，控制率同比提高4.1个百分点；孕产妇系统管理率98.7%，新生儿出生缺陷发生率降至2.1‰；65岁以上老年人健康体检完成率78.9%，较上年增长5.4%，总体工作取得阶段性成效。

一、2025年工作成效与实践路径

（一）体系化建设夯实服务基础

以“政策-平台-机制”三位一体为抓手，构建覆盖全周期的健康管理网络。一是政策标准更趋完善。联合民政、残联、教育等部门出台《特殊人群健康管理服务规范（2025版）》，明确12类特殊人群的服务内容、频次及质量指标，将失能老年人照护、慢性病并发症筛查、儿童心理行为发育评估等纳入必查项目，推动服务标准化。二是信息平台深度整合。依托“互联网+健康医疗”工程，升级区域健康信息平台，打通医保、公卫、家庭医生签约等系统数据壁垒，实现特殊人群健康数据“一人一档、动态更新”。全年平台累计采集健康数据2800余万条，智能预警高风险人群12.3万人次，预警响应及时率达95.8%。三是协作机制高效运转。建立“基层首诊、专科支撑、社区随访”的分级管理模式，三级医院与基层机构组建120个专科联盟，针对肿瘤术后患者、严重精神障碍患者等建立“双向转诊-康复管理”绿色通道，全年双向转诊特殊患者1.8万人次，平均转诊时间缩短40%。

（二）分群体干预提升服务精准度

针对不同群体健康需求差异，实施“一类一策”干预策略。

1.老年人：聚焦“防失能、促健康”。全面开展老年人能力综合评估，建立“健康-亚健康-失能”分级管理台账，对12.6万失能、半失能老年人落实“家庭照护者培训+社区巡访+机构应急”三重保障。全年开展居家适老化改造3.2万户，培训家庭照护者2.1万人次；针对老年常见病，在社区卫生服务中心开设“老年健康门诊”87个，提供用药指导、跌倒预防、认知功能筛查等“一站式”服务，老年人合理用药率从72%提升至81%。

2.慢性病患者：强化“控风险、降负担”。以高血压、糖尿病为重点，推行“基层医生+专科医师+健康管理师”团队管理模式，为18.7万患者制定个性化干预方案。通过“智能血压计+APP”实现每日监测数据自动上传，对血压波动异常患者，由家庭医生48小时内主动随访；针对并发症高风险人群，联合内分泌、肾内科等科室开展季度联合评估，全年筛查出早期糖尿病肾病患者2300例，提前干预后进展为终末期肾病的比例下降15%。同时，推动“长处方”政策落地，为稳定期患者提供3个月用药量，减少往返医院次数，患者满意度达92%。

3.孕产妇与儿童：突出“早筛查、全周期”。孕产妇方面，将孕早期心理评估、妊娠风险动态筛查纳入常规服务，对妊娠风险分级为“橙色”及以上的2800名孕妇，由产科、营养科、心理科组成专家团队全程跟踪，剖宫产率较上年下降2.3个百分点；产后42天访视率达99.2%，重点加强产后抑郁筛查，干预率100%。儿童方面，推进“健康口腔、明亮眼睛、强健体魄”专项行动，在托幼机构和小学开展视力筛查16.8万人次，对近视率超50%的32所学校实施“教室照明改造+眼保健操强化”干预；开展儿童肥胖综合干预，通过饮食指导、运动处方、家长课堂等方式，管理超重儿童4500名，6个月后超重率下降8.5%。

4.残疾人：注重“促康复、强融入”。依托社区康复站和残疾人综合服务中心，为3.1万持证残疾人提供“评估-训练-随访”闭环服务。针对肢体残疾人，推广“家庭康复包”（含训练器械、指导手册），覆盖1.2万户；针对智力、精神残疾人，联合社工机构开展“社交技能训练”小组活动，全年举办120期，参与患者社会功能评分平均提升12分。同时，推动康复辅助器具适配服务下沉，基层机构适配率从65%提升至82%，重度残疾人居家康复服务覆盖率达90%。

（三）能力建设强化服务支撑

通过“培训+实践+激励”多维发力，提升服务队伍专业水平。一是分层分类培训。针对基层医务人员，开展“特殊人群健康管理”专项培训，覆盖1.5万人次，重点强化评估工具使用、风险预警识别等技能；针对家庭医生团队，组织“案例复盘+情景模拟”实训，提升沟通能力和个性化服务水平。二是实践基地示范。依托3家三级医院和10家社区卫生服务中心建立“特殊人群健康管理实训基地”，开展“跟岗学习+临床带教”，