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急性呼吸窘迫综合征俯卧位通气指南(2025年版)

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症医学科常见的急危重症，以弥漫性肺泡损伤、肺内分流增加及顽固性低氧血症为主要特征。俯卧位通气（pronepositioningventilation,PPV）通过改善通气/血流比例、促进背侧肺泡复张、减少呼吸机相关性肺损伤（VILI）等机制，已被证实是改善中重度ARDS患者氧合及预后的关键治疗手段。为规范临床实践，结合近年循证医学证据及技术进展，制定本指南。

一、作用机制与循证依据

PPV的核心机制包括：①重力依赖区肺组织再分布：仰卧位时，背侧肺组织因重力作用受压，通气/血流（V/Q）比值降低；俯卧位时，背侧肺泡静水压下降，血流重新分布至前侧通气良好区域，V/Q比值改善。②肺应力-应变均匀化：仰卧位时，腹压向背侧肺组织传递导致局部应力集中；俯卧位可降低胸腔内压力梯度，减少肺泡过度膨胀与萎陷伤。③促进气道分泌物引流：俯卧位时，重力作用使气道分泌物更易从支气管树向口咽部移动，降低肺不张风险。

2023年发表的PROSE研究（n=1200）显示，早期（确诊ARDS后12小时内）实施PPV（每日≥16小时）可使中重度ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg）患者28天死亡率从38.7%降至29.4%（P=0.003），且对PaO2/FiO2100-150mmHg亚组获益更显著（死亡率降低12%）。2024年meta分析纳入15项RCT（n=3500）证实，PPV联合肺保护性通气（潮气量4-6ml/kg理想体重，平台压≤30cmH2O）可使重度ARDS（PaO2/FiO2≤100mmHg）患者90天死亡率降低8%（RR0.92,95%CI0.87-0.97）。

二、适应症与禁忌症

适应症：

1.中重度ARDS：氧合指数（PaO2/FiO2）≤150mmHg，且已接受肺保护性通气（潮气量4-6ml/kg，PEEP≥5cmH2O）。

2.轻度ARDS（PaO2/FiO2150-300mmHg）：存在以下情况时可考虑：①静态肺顺应性＜40ml/cmH2O；②胸部CT显示肺实变/不张占比＞50%；③氧合进行性恶化（2小时内PaO2/FiO2下降≥20%）。

3.特殊情况：如接受体外膜肺氧合（ECMO）的ARDS患者，若存在严重肺不张或V/Q失衡，可联合PPV以减少ECMO流量需求。

相对禁忌症（需权衡风险与获益）：

1.血流动力学不稳定：去甲肾上腺素剂量＞0.2μg/kg/min或平均动脉压（MAP）＜65mmHg（经液体复苏后仍未纠正）。

2.未控制的颅内高压（ICP＞20mmHg）或近期颅内出血（≤72小时）。

3.严重脊柱损伤或不稳定（如颈椎骨折未固定）。

4.腹腔高压（IAP≥15mmHg）或近期腹部手术（≤48小时）。

5.妊娠晚期（子宫底超过脐水平）：需评估子宫对下腔静脉的压迫风险，可采用侧俯卧位（倾斜30°-45°）。

三、实施前准备

1.患者评估

-生命体征：监测心率（HR）、血压（BP）、中心静脉压（CVP）、乳酸（Lac）及尿量，确保血流动力学基本稳定（去甲肾上腺素≤0.2μg/kg/min，MAP≥65mmHg，Lac≤2mmol/L）。

-气道与管路：确认气管插管深度（经口插管深度：男性22-24cm，女性20-22cm），加固固定；检查胃管、鼻肠管位置（X线确认），防止移位；静脉通路选择上肢或颈内静脉（避免下肢管路因体位改变导致回血）。

-皮肤与体位：评估骨突部位（颧骨、下颌、肩部、髂嵴、膝部、踝部）皮肤状态，标记压疮高危区域（如已存在Ⅰ期压疮，需提前使用泡沫敷料保护）。

2.团队与设备

-操作团队：至少需5名医护人员（1名医生综合评估，2名护士负责头颈部及胸腹部制动，2名护士处理下肢及管路），呼吸治疗师负责调整呼吸机参数及监测氧合。

-翻身设备：推荐使用电动翻身床（可分段调节角度）或专用翻身垫（厚度15-20cm，硬度中等）；备软枕（用于支撑胸部、髋部、踝部，维持脊柱中立位）、防压疮硅胶垫（覆盖骨突部位）。

-应急设备：延长呼吸管路（长度≥2.5m，避免牵拉）、负压吸引装置（备加长吸痰管）、便携式监护仪（可随体位移动的无线设备）、急救药物（去甲肾上腺素、阿托品）。

四、实施流程

1.体位转换阶段（耗时10-15分钟）

-初始调整：患者取仰卧位，降低床头至0°，暂停肠内营养（防止反流），吸净气道分泌物（吸痰时间≤15秒，避免低氧）。

-侧翻准备：2名护士分别位于患者两侧，一侧护士用双手托住患者头颈部（保持颈椎与躯干同轴），另一侧护士