急性呼吸窘迫综合征机械通气指南.docxVIP

急性呼吸窘迫综合征机械通气指南

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由直接或间接肺损伤引起的以弥漫性肺泡损伤、肺顺应性下降、顽固性低氧血症为特征的临床综合征，机械通气是其核心支持手段。合理的机械通气策略可显著降低呼吸机相关肺损伤（VILI）风险，改善患者预后。以下从通气目标、模式选择、参数设置、监测调整及特殊策略等方面系统阐述ARDS机械通气的核心管理要点。

一、机械通气的核心目标

ARDS机械通气的首要目标是“肺保护”，即通过限制肺泡过度膨胀和反复开闭，减少VILI发生。具体包括：①维持氧合（动脉血氧分压PaO?55-80mmHg或脉搏血氧饱和度SpO?88%-95%），避免组织缺氧；②限制气道平台压（Pplat）≤30cmH?O，驱动压（ΔP=Pplat-PEEP）≤15cmH?O，降低气压伤/容积伤风险；③维持二氧化碳分压（PaCO?）在可接受范围（允许性高碳酸血症），避免过度通气；④减少呼吸功，降低氧耗，为肺修复争取时间。

二、通气模式与初始参数设置

1.模式选择

推荐采用容量辅助控制通气（ACV）或压力控制通气（PCV）作为初始模式。ACV通过预设潮气量（Vt）保证通气量，但需严格限制Vt；PCV通过预设压力水平控制吸气，更易限制气道压，适用于肺顺应性极差的患者。无论选择何种模式，均需以“预测体重（PBW）”而非实际体重计算Vt——PBW（kg）=男性：50+0.91×(身高cm-152.4)；女性：45.5+0.91×(身高cm-152.4)。初始Vt设定为4-6ml/kgPBW，目标是使Pplat≤30cmH?O（若Pplat30cmH?O，可降至4ml/kgPBW）。

2.呼气末正压（PEEP）的设定

PEEP是ARDS通气的关键参数，可防止呼气末肺泡塌陷，减少剪切伤，改善通气血流比（V/Q）。初始PEEP建议≥5cmH?O（生理PEEP），后续根据氧合需求和肺可复张性调整。

-轻度ARDS（PaO?/FiO?201-300mmHg）：可参考ARDSnetPEEP-FiO?表格（如FiO?=0.4时，PEEP=5-8cmH?O）；

-中度ARDS（PaO?/FiO?101-200mmHg）：推荐PEEP≥8cmH?O，优先选择能使Pplat≤30cmH?O的最高PEEP；

-重度ARDS（PaO?/FiO?≤100mmHg）：建议采用高PEEP策略（12-20cmH?O），但需结合肺可复张性评估（如超声下肺实变程度、复张手法后氧合改善情况）。若患者血流动力学稳定，可通过“递增法”逐步增加PEEP（每次2-3cmH?O），直至氧合改善平台或Pplat超过30cmH?O。

3.吸气时间与呼吸频率

吸气时间（Ti）通常设置为0.8-1.2秒，吸呼比（I:E）1:2-1:3，以保证充分呼气，避免动态肺过度充气（auto-PEEP）。呼吸频率（RR）初始设置为16-22次/分，目标是维持分钟通气量（Vt×RR）在6-10L/min，允许PaCO?逐步升高（允许性高碳酸血症），但需监测pH≥7.20（严重酸中毒时可适当增加Vt或RR）。

三、氧合优化与补救策略

1.氧浓度（FiO?）管理

目标是维持SpO?88%-95%（对应PaO?55-80mmHg），避免高FiO?（0.6）导致的氧中毒。初始FiO?可设置为0.6-1.0，待氧合改善后逐步降低（每30-60分钟降低0.05-0.1），同时上调PEEP以维持氧合。若FiO?≥0.6且PEEP≥10cmH?O时PaO?/FiO?仍≤150mmHg，需启动补救措施。

2.俯卧位通气

适用于重度ARDS（PaO?/FiO?≤150mmHg），推荐每天俯卧12-16小时（PROSEVA试验证实可降低28天死亡率）。实施前需评估患者禁忌证（如未固定的脊柱损伤、严重面部创伤、血流动力学不稳定）；实施中需密切监测血压、氧合及管路安全（避免气管导管移位、压疮）；翻转时需多学科协作，确保气道、血管通路稳定。

3.高频振荡通气（HFOV）

作为二线选择，适用于常规通气无法维持氧合（PaO?/FiO?≤80mmHg）或平台压35cmH?O的患者。HFOV通过高频率（10-15Hz）、小潮气量（接近解剖死腔）和恒定平均气道压（MAP）维持肺泡开放，需注意MAP需高于常规通气时的MAP2-3cmH?O，避免过度降低MAP导致循环抑制。

4.体外膜肺氧合（ECMO）

当所有常规及补救措施无效（如PaO?/FiO?≤50mmHg持续6小时，或pH7.25且PaCO?60mmHg持续6小时），且患者无不可逆多器官衰竭时，可考虑VV-ECMO（静脉-静脉ECMO）。ECMO期间需降低机械通气支持