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急性呼吸衰竭抢救护理实践指南(2025年版)

急性呼吸衰竭是因各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致静息状态下无法维持足够气体交换，进而出现低氧血症伴或不伴高碳酸血症的临床综合征，可迅速进展为多器官功能衰竭，需争分夺秒实施抢救护理。以下从快速识别与评估、气道管理、氧疗与通气支持、病情监测、并发症预防、营养支持、心理干预及转出/出院指导等关键环节展开具体实践规范。

一、快速识别与精准评估

临床表现观察：需动态监测低氧血症与高碳酸血症的特异性症状。低氧血症早期表现为呼吸频率增快（24次/分）、辅助呼吸肌参与（鼻翼扇动、三凹征）、皮肤黏膜发绀（以口唇、甲床为著）；进展期可出现心率增快（100次/分）、血压升高，严重时意识改变（烦躁、嗜睡、昏迷）、心律失常。高碳酸血症特征性表现为头痛、皮肤温暖潮红、球结膜水肿，严重者出现扑翼样震颤、意识模糊甚至肺性脑病。

评估工具与指标：①动脉血气分析（ABG）为核心依据，需在氧疗前或稳定吸氧30分钟后采集，重点关注PaO?（60mmHg）、PaCO?（50mmHg提示Ⅱ型呼衰）、pH值（正常7.35-7.45，失代偿时7.35或7.45）；②氧合指数（PaO?/FiO?）≤300mmHg提示呼吸衰竭，≤200mmHg为重度；③意识状态采用GCS评分（≤8分提示昏迷，需警惕脑缺氧）；④呼吸力学监测（呼吸频率、潮气量、气道阻力）及床旁胸片/超声（评估肺实变、气胸、胸腔积液）。

预警指标：出现以下情况需立即启动抢救流程：SpO?90%（经标准氧疗后无改善）、呼吸频率35次/分或8次/分、意识进行性恶化（GCS下降≥2分）、PaCO?70mmHg且pH7.25（提示严重呼吸性酸中毒）。

二、气道管理：抢救首要环节

保持气道通畅：对意识清醒患者，指导其有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，爆发性咳嗽）；意识障碍者取侧卧位，头偏向一侧，清除口鼻咽部分泌物（使用吸痰管，负压成人150-200mmHg，儿童100-150mmHg），必要时用口咽通气管（长度为门齿至下颌角距离）或鼻咽通气管（长度为鼻尖至耳屏距离）。

人工气道建立：

-气管插管：为紧急通气首选，指征包括：①意识障碍（GCS≤8分）；②自主呼吸微弱或停止；③经无创通气治疗1-2小时后无改善（PaO?/FiO?无上升、PaCO?持续升高、呼吸频率仍35次/分）；④误吸高风险（如呕吐、上消化道出血）。操作时需预充氧（纯氧吸入3分钟或8次深吸气），选择合适导管（成人男性8.0-8.5mm，女性7.0-7.5mm），确认导管位置（双侧胸廓起伏对称、听诊双肺呼吸音一致、呼气末CO?监测波形正常），深度以门齿距导管尖端20-24cm（女性20-22cm，男性22-24cm）为宜，气囊压力维持25-30cmH?O（使用气囊测压表）。

-气管切开：适用于需长期机械通气（7-10天）、上气道梗阻无法插管（如喉头水肿、肿瘤）者，需在床旁超声定位下操作，术后24小时内重点观察切口渗血、皮下气肿，每4小时检查固定带松紧（以能容纳1指为度）。

气道湿化与吸痰：

-湿化方案：机械通气患者采用主动加热湿化（温度34-37℃，湿度44mgH?O/L），避免温度过高（40℃致气道烫伤）或过低（30℃致分泌物黏稠）；非机械通气患者使用湿热交换器（HME）或雾化吸入（生理盐水4ml+乙酰半胱氨酸0.3g，每日3次）。

-吸痰原则：按需吸痰（出现痰鸣音、SpO?下降、气道压力升高），避免频繁操作（每次吸痰15秒，间隔≥2分钟）；吸痰前预充氧（纯氧2分钟），吸痰管外径≤气管导管内径的1/2（成人≤12Fr），插入深度超过气管导管尖端1-2cm，边退边旋转吸引，严格无菌操作（每例患者使用一次性吸痰管）。

三、氧疗与通气支持：改善氧合核心措施

氧疗策略：

-Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型）：目标SpO?92%-95%（COPD患者可放宽至88%-92%），首选高流量鼻导管氧疗（HFNC），流量30-60L/min，FiO?21%-100%，可提供恒定气道正压（3-15cmH?O），改善氧合同时减少呼吸做功；若HFNC无效（PaO?/FiO?200mmHg），需升级为无创或有创通气。

-Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型）：需低浓度持续氧疗（FiO?25%-35%），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（导致CO?潴留加重），初始以鼻导管1-2L/min（FiO?24%-28%）起始，密切监测SpO?（88%-92%）及PaCO?变化。

无创正压通气（NIV）：

-适用指征：轻中度呼吸衰竭（PaO?/FiO?200mmHg，pH≥7.25，意识清楚能配合），常见于COPD急性加重、心源性肺水肿。

-参数设置：初始吸气相气