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急性呼吸窘迫综合征液体管理指南(2025年版)

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）液体管理需以维持有效循环灌注、减轻肺水负荷、改善氧合及器官功能为核心目标，贯穿疾病全程并强调动态评估与个体化调整。本指南基于近年多中心临床研究（如FLUID-ARDS、SAFE-ICU2.0等）及循证医学证据，结合病理生理机制更新，形成以下核心内容：

一、液体管理的病理生理基础与目标

ARDS的核心病理改变为肺泡毛细血管膜通透性增加，导致非心源性肺水肿。液体管理需平衡两方面矛盾：一方面，低血容量可加剧组织缺氧及器官灌注不足；另一方面，液体过负荷（尤其是晶体液）会通过受损的毛细血管渗漏至肺间质及肺泡，加重肺水肿、延长机械通气时间并增加死亡风险。

目标明确为：①维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（合并慢性高血压者可适当上调至70-80mmHg），确保重要器官灌注；②控制血管外肺水指数（EVLWI）≤10mL/kg（正常参考值7-9mL/kg），肺超声B线评分≤15分（单侧前侧胸壁6个区域，每个区域B线≤2条为正常）；③尿量≥0.5mL/kg/h（无肾损伤时）；④中心静脉血氧饱和度（ScvO?）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO?）≥65%，提示组织氧合充分。

二、容量状态评估的多维度方法

准确评估容量状态是液体管理的前提，需综合临床指标、血流动力学监测及辅助检查。

（一）临床评估

1.病史与体征：关注发病前液体出入量（近24-48小时）、利尿剂使用史、基础心肾功能（如慢性心衰射血分数、肾小球滤过率）。查体重点：颈静脉充盈度（半卧位30°时颈静脉怒张超过胸骨角水平4cm提示容量过负荷）、双肺湿啰音范围（与肺水肿程度正相关）、下肢/骶尾部水肿（提示血管外液体潴留）、皮肤弹性及黏膜湿润度（评估低血容量）。

2.液体反应性判断：对于需补液的患者，需动态评估补液后是否能增加心输出量（CO）。推荐被动抬腿试验（PLR）联合床旁超声：将患者上半身抬高30°后放平下肢至45°，持续1-2分钟，若左室流出道速度时间积分（VTI）增加≥10%-15%，提示液体反应性阳性，可安全补液；反之则需谨慎。

（二）血流动力学监测

1.有创监测：中心静脉压（CVP）单独预测容量状态价值有限（正常范围2-6mmHg），但动态变化（如补液后CVP上升≤2mmHg且CO增加）更具意义。肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg可排除心源性肺水肿（需结合临床）。

2.无创/微创监测：推荐使用脉搏指示连续心输出量监测（PICCO），动态监测EVLWI、全心舒张末期容积指数（GEDVI）及每搏量变异度（SVV）。SVV≥10%-13%（潮气量≥8mL/kg时）提示液体反应性良好；EVLWI＞12mL/kg或GEDVI＞850mL/m2常提示容量过负荷。

（三）生物标志物与影像学

1.生物标志物：B型钠尿肽（BNP）或N末端B型钠尿肽前体（NT-proBNP）＞500pg/mL（排除慢性心衰急性加重）提示容量过负荷；可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）＞35ng/mL提示心肌牵张及肺水持续增加风险。

2.肺超声：双侧前侧胸壁6个区域（每侧3个）B线评分（每个区域0-3分，总分0-18分）≥15分提示中重度肺水肿，可替代胸部CT评估肺水负荷；同时可观察下腔静脉变异度（IVC-CI），吸气时塌陷率＞50%提示低血容量。

三、不同阶段液体管理策略

ARDS病程分为渗出期（发病≤72小时）、增殖期（3-7天）及纤维化期（＞7天），各阶段病理生理特点不同，液体策略需动态调整。

（一）渗出期（发病≤72小时）

此阶段肺泡毛细血管膜通透性显著增加，液体易渗漏至肺间质及肺泡。研究显示（FLUID-ARDS，2023），此期严格限制液体（每日净入量≤500mL）可降低EVLWI（平均下降2.1mL/kg），缩短机械通气时间（中位减少4天），但需警惕低血容量风险。

具体策略：

-初始复苏：若合并感染性休克（MAP＜65mmHg且乳酸＞2mmol/L），予晶体液（推荐平衡盐溶液，如醋酸林格液）20-30mL/kg快速输注（1小时内），同时监测PLR或SVV。若液体反应性阴性但MAP仍不达标，加用血管活性药物（去甲肾上腺素起始剂量0.05-0.1μg/kg/min），避免盲目扩容。

-无休克者：维持液体负平衡（每日出量＞入量300-500mL），限制静脉补液总量≤25mL/kg/d（60kg成人约1500mL/d），优先使用血管活性药物维持MAP。

-补液种类：以平衡晶体液为主（减少高氯性酸中毒风险），胶体液（如羟乙基淀粉）仅用于严重低蛋白血症（白蛋白＜25g/L）且EVLWI≤12mL/kg时，输注速度≤