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急性中耳炎诊疗指南

急性中耳炎（AcuteOtitisMedia,AOM）是由病原体感染引发的中耳黏膜急性炎症性疾病，以中耳腔积液、鼓膜急性充血或穿孔为主要病理特征，常见于儿童，成人亦可发病。本病起病急骤，若诊治不及时可能导致听力损害、鼓膜穿孔不愈甚至颅内/颅外并发症，需系统规范管理。以下从病因病理、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则及随访预防等方面展开详述。

一、病因与病理机制

急性中耳炎的发生与病原体感染、解剖生理异常及宿主免疫状态密切相关。

病原体因素：细菌感染占主导，约50%-70%病例由肺炎链球菌（以血清型19A、23F最常见）、流感嗜血杆菌（非典型株占60%以上）、卡他莫拉菌（β-内酰胺酶阳性率高达90%）引起；病毒感染约占30%-40%，以呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒、流感病毒为主，部分病例为混合感染。

解剖因素：咽鼓管功能障碍是核心诱因。儿童咽鼓管较成人短、平、宽且走向水平，鼻咽部病原体易经此逆行进入中耳；腺样体肥大、后鼻孔息肉等可机械性阻塞咽鼓管咽口；腭裂患者因腭帆张肌功能异常，咽鼓管主动开放能力下降。

宿主因素：婴幼儿免疫系统发育不成熟（如IgG亚类缺陷）、被动吸烟（尼古丁损伤纤毛运动）、胃食管反流（酸性物质刺激咽鼓管黏膜）、过敏性鼻炎（黏膜水肿增加阻塞风险）均为高危因素。

病理过程：感染初期，中耳黏膜充血肿胀，杯状细胞和腺体分泌亢进，形成浆液性积液；随炎症进展，中性粒细胞浸润增多，积液转为黏液脓性；若未控制，鼓室压力持续升高可致鼓膜局部缺血坏死，形成穿孔，脓液经外耳道排出后中耳压力下降，疼痛缓解。

二、临床表现

（一）症状特征

儿童患者（尤其5岁）：以非特异性症状为主，常被家长忽视。典型表现为突发耳痛（婴幼儿表现为抓耳、撞头、哭闹不安）、发热（体温38-40℃）、食欲减退；部分伴呕吐、腹泻（可能与咽鼓管周围神经反射有关）；若鼓膜穿孔，可见外耳道流脓，耳痛随之减轻。

成人患者：耳痛更显著（呈胀痛或刺痛，可放射至颞部或牙齿），伴耳闷、听力下降（多为传导性聋）；约30%出现发热（多为低热）；穿孔后耳漏（初为血性，后为黏脓性），听力可部分恢复。

重症表现：持续高热（48小时不退）、剧烈头痛、颈部僵硬（警惕颅内感染）、耳后红肿压痛（乳突炎）、面神经麻痹（耳源性面瘫）等提示并发症可能。

（二）体征检查

耳镜检查：为诊断金标准。早期可见鼓膜松弛部或全鼓膜充血（呈鲜红色），标志（锤骨柄、光锥）模糊；随病情进展，鼓膜膨隆（失去正常弧形），表面可见血管纹；穿孔多位于紧张部前下象限，呈针尖样或裂隙状，可见搏动性溢脓（“灯塔征”）。

鼓气耳镜检查：通过负压吸引观察鼓膜活动度，急性中耳炎时鼓膜活动度显著降低或消失（正常可随压力变化内陷或外凸），此征对早期无穿孔病例的诊断价值高于单纯肉眼观察。

其他体征：乳突区压痛（提示乳突气房受累）、耳周淋巴结肿大（多为耳前、耳后淋巴结）、鼻腔/鼻窦检查可见鼻黏膜充血（提示上呼吸道感染原发病灶）。

三、诊断标准与辅助检查

（一）诊断依据

需满足“急性症状发作（72小时）+中耳炎症证据+中耳积液证据”三项核心标准：

1.急性症状：耳痛（或儿童易激惹）、发热、耳漏（穿孔后）；

2.中耳炎症：鼓膜充血（非仅边缘性充血）、膨隆；

3.中耳积液：鼓膜活动度降低（鼓气耳镜或声导抗证实）、鼓膜后可见液平/气泡、耳漏（穿孔后）。

（二）辅助检查选择

血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例升高（细菌感染时），病毒感染多正常或淋巴细胞比例升高；

病原体检测：鼓膜穿孔者可取耳漏做细菌培养+药敏（阳性率约60%）；未穿孔者可行鼓膜穿刺抽液（仅用于治疗困难或怀疑耐药菌感染时）；病毒检测（PCR法检测呼吸道病毒）有助于区分病原类型；

声导抗检查：鼓室图呈B型（平坦型，峰值≤50daPa）或C型（负压型，峰值-150daPa），提示中耳积液或咽鼓管功能障碍；

听力测试：纯音测听显示传导性聋（气骨导差20-40dB），言语识别率下降；婴幼儿可行听觉脑干反应（ABR）或耳声发射（OAE）评估；

影像学检查：仅用于怀疑并发症时（如乳突CT可见乳突气房密度增高、骨间隔模糊；头颅MRI排除颅内感染）。

四、鉴别诊断

分泌性中耳炎（OME）：无急性感染症状（无发热、剧烈耳痛），病程12周，鼓膜呈琥珀色或蓝灰色，可见液平但无充血膨隆，声导抗多为B型；

大疱性鼓膜炎：由病毒（如流感病毒）引起，鼓膜表面可见1-2个血疱（呈紫红色），耳痛剧烈但无中耳积液证据，无发热或低热；

急性外耳道炎：耳痛以牵拉耳郭或按压耳屏时加重（耳屏压痛阳性），外耳道皮肤红肿、狭窄，鼓膜完整无充血；

耳周淋巴结炎：耳后或耳前淋巴结肿大压痛