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急性肺栓塞溶栓与抗凝治疗指南

急性肺栓塞（APE）是临床常见的急危重症，其溶栓与抗凝治疗的决策需基于精准的危险分层，并结合患者个体特征进行动态调整。以下从危险分层、溶栓治疗、抗凝治疗及特殊人群管理等核心环节展开阐述，涵盖关键临床证据与实践要点。

一、危险分层：治疗决策的基础

APE的危险分层是制定溶栓与抗凝策略的核心依据，主要基于血流动力学状态、右心功能（RVD）及心肌损伤标志物三个维度，将患者分为高危、中高危、中低危及低危四组。

1.高危APE（血流动力学不稳定）

定义为收缩压＜90mmHg或收缩压下降≥40mmHg持续15分钟以上（排除心律失常、低血容量或败血症等其他原因）。此组患者短期死亡风险＞15%，主要因右心室（RV）衰竭导致心源性休克或猝死。超声心动图可见RV扩大（RV/LV直径比＞0.9）、RV游离壁运动减低；生物标志物显示肌钙蛋白（cTn）升高（提示心肌损伤）及脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）显著升高（提示RV压力负荷增加）。

2.中高危APE（血流动力学稳定但存在RVD和/或心肌损伤）

血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg），但存在RVD证据（超声心动图RV扩张或运动减低、CT肺动脉造影RV/LV直径比＞0.9、BNP/NT-proBNP＞90/500pg/mL）或心肌损伤（cTn阳性）。此组短期死亡风险3%-15%，需密切监测病情演变，部分患者可能进展为高危。

3.中低危与低危APE

中低危患者血流动力学稳定，无RVD但存在心肌损伤（cTn阳性）；低危患者无RVD且无心肌损伤，短期死亡风险＜1%。

二、溶栓治疗：高危与部分中高危患者的关键干预

溶栓治疗通过激活纤溶酶原转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，快速溶解肺动脉内血栓，降低RV后负荷，改善血流动力学。其应用需严格评估获益与出血风险。

1.适应症

-高危APE（I类推荐）：无论是否合并RVD或心肌损伤，均应尽早溶栓（发病48小时内最佳，6-14天仍可能获益）。

-中高危APE（IIa类推荐）：需个体化评估，若存在RV功能严重受损（如超声心动图RV/LV直径比＞1.2、RV游离壁运动严重减低）或心肌损伤显著（cTn＞99百分位上限5倍），且出血风险较低（如年龄＜75岁、无出血史），可考虑溶栓。

2.禁忌症

-绝对禁忌症：活动性出血（如消化道、颅内出血）；近3个月内缺血性卒中或颅内/脊髓手术；近2个月内严重颅脑外伤；未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg）；已知出血倾向（如血友病）。

-相对禁忌症：近10天内外科大手术或创伤；近2-4周内内脏出血；妊娠或产后1周；无法压迫的血管穿刺；严重肝肾功能不全；糖尿病视网膜病变；年龄＞75岁（出血风险增加2倍）。

3.药物选择与给药方案

-阿替普酶（rt-PA）：首选药物，证据等级最高。标准方案为50mg持续静脉输注2小时（中国指南推荐），或100mg（10mg静推+90mg持续输注2小时，欧美指南常用）。两者疗效相似，但50mg方案出血风险更低（尤其是颅内出血），适合亚洲人群及老年患者。

-尿激酶：负荷剂量4400IU/kg静推10分钟，随后2200IU/kg/h持续输注12小时；或2万IU/kg持续输注2小时（中国常用简化方案）。

-链激酶：负荷剂量25万IU静推30分钟，随后10万IU/h持续输注24小时。因抗原性强（重复使用需间隔12个月）、出血风险较高，目前较少首选。

4.溶栓监测与并发症处理

溶栓前需完善血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、血型及交叉配血。溶栓过程中每30分钟监测血压、心率，每2小时复查APTT（目标值为基线2-2.5倍）。溶栓后2-4小时复查APTT，若＜80秒可启动抗凝（普通肝素或低分子肝素）。

主要并发症为出血（发生率5%-15%），其中颅内出血最致命（发生率0.5%-2%）。一旦发生严重出血，应立即停用溶栓药物，输注新鲜冰冻血浆（15-20mL/kg）或冷沉淀（10-15单位）；阿替普酶相关出血可考虑使用氨甲环酸（1g静推，随后1g持续输注8小时）；若为颅内出血，需神经外科紧急会诊。

三、抗凝治疗：贯穿全程的基础治疗

抗凝是APE的核心治疗，通过抑制血栓扩展、促进内源性纤溶，降低复发风险。治疗分为初始抗凝（急性期）与长期抗凝（预防复发）两个阶段。

1.初始抗凝：快速起效，桥接长期治疗

初始抗凝需在确诊后立即启动（最晚不超过48小时），目标是快速达到治疗性抗凝水平。

-普通肝素（UFH）：需监测活化部分凝血活酶时间（APTT），目标值为基线1.5-2.5倍（对应抗Xa因子活性0.3-0.7I