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急性呼吸窘迫综合征肺保护性通气策略指南

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由直接或间接肺损伤引起的以弥漫性肺泡损伤、肺顺应性下降、顽固性低氧血症为特征的临床综合征，其核心病理改变为“婴儿肺”（仅20%-30%的肺泡参与通气）和“不均一肺”（正常通气区与萎陷/实变区并存）。肺保护性通气策略通过优化机械通气参数，减少呼吸机相关性肺损伤（VILI），是ARDS患者的基础治疗手段。以下从关键参数设置、辅助策略、监测与调整、特殊人群管理及并发症预防五方面详细阐述。

一、关键通气参数的精准设置

（一）潮气量与平台压：VILI预防的核心

ARDS患者肺泡水肿和萎陷导致可通气肺容积显著减少（即功能残气量下降），传统10-15ml/kg实际体重的大潮气量会因过度膨胀正常肺泡（“容积伤”）及反复开放-闭合萎陷肺泡（“剪切伤”）加重肺损伤。基于ARDSnet研究的循证证据，潮气量应严格控制在6ml/kg预测体重（PBW），而非实际体重。预测体重计算公式为：男性PBW（kg）=50+0.91×（身高cm-152.4）；女性PBW（kg）=45.5+0.91×（身高cm-152.4）。例如，身高170cm的男性患者，PBW=50+0.91×(170-152.4)=50+16.0=66kg，目标潮气量为6×66=396ml（实际设置时可上下浮动10%）。

在潮气量限制的基础上，需同时限制吸气末平台压≤30cmH2O（通过吸气末屏气0.5秒测量）。若平台压超过30cmH2O，即使潮气量未达6ml/kg，也需进一步降低潮气量（最低可至4ml/kgPBW）。此时可能出现的高碳酸血症（允许性高碳酸血症）通常无需积极纠正，仅当pH7.20时，可通过增加呼吸频率（但需避免频率35次/分导致内源性PEEP）或使用碳酸氢钠（需谨慎评估容量负荷）维持pH≥7.20。

驱动压（平台压-呼气末正压，ΔP）是反映肺应力的关键指标，研究显示ΔP15cmH2O与死亡率独立相关。因此，在调整潮气量和PEEP时，应同时监测ΔP，目标值建议15cmH2O。

（二）呼气末正压（PEEP）：肺泡稳定的保障

PEEP通过增加功能残气量、防止呼气末肺泡萎陷、减少剪切伤并改善氧合发挥作用。PEEP的选择需平衡“复张效益”与“过度膨胀风险”，推荐采用个体化滴定策略：

1.轻中度ARDS（PaO2/FiO2200-300mmHg）：初始PEEP可设置为5-8cmH2O，参考ARDSnet推荐的PEEP-FiO2表（如FiO2=0.4时，PEEP=5cmH2O；FiO2=0.6时，PEEP=8cmH2O）逐步上调，维持SpO2≥92%且PaO2≥60mmHg。

2.重度ARDS（PaO2/FiO2100mmHg）：建议采用高PEEP策略（12-20cmH2O），可通过肺复张手法（如持续气道正压30-40cmH2O维持30秒）后滴定PEEP，或结合跨肺压监测（食管压引导PEEP设置，目标跨肺压20cmH2O）。PROSEVA研究显示，重度ARDS患者联合俯卧位与高PEEP（中位16cmH2O）可降低28天死亡率。

3.动态调整：需根据肺顺应性变化（顺应性=潮气量/(平台压-PEEP)）动态调整PEEP。若顺应性改善（提示肺泡复张），可尝试逐步降低PEEP（每次2-3cmH2O）；若氧合恶化或顺应性下降，需上调PEEP。

（三）呼吸频率与吸气时间：内源性PEEP的控制

呼吸频率（f）需与潮气量（Vt）匹配，目标分钟通气量（Vt×f）维持4-8L/min，避免f35次/分。高频率会导致呼气时间缩短，引发内源性PEEP（auto-PEEP），增加吸气功耗和循环负荷。监测auto-PEEP的方法包括呼气末阻断法（阻断呼气末气流，气道压上升值即为auto-PEEP），建议将auto-PEEP控制在≤5cmH2O。若auto-PEEP显著，可通过延长呼气时间（降低吸呼比至1:2-1:3）、降低f或增加PEEP（外源性PEEP设置为auto-PEEP的70%-80%）抵消其影响。

二、辅助通气策略的协同应用

（一）俯卧位通气：改善通气/血流比的“金标准”

俯卧位通过重力作用减少背侧肺区压迫，促进萎陷肺泡复张，改善通气/血流匹配，是重度ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg）的一线治疗。PROSEVA研究证实，每天俯卧位≥12小时（持续12-16小时）可降低重度ARDS患者28天死亡率（23.6%vs33.9%）。操作要点包括：

-时机：确诊后48小时内启动效果最佳，避免延迟至72小时后；

-监测：密切观察循环稳定性（血压、心率）、管路安全（气管插管、中心静脉导管）、皮肤压疮（额部、胸部、髂前上棘）；

-撤离：氧合改善（PaO2/