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急性口腔溃疡诊疗指南

急性口腔溃疡是口腔黏膜常见的急性损伤性病变，以黏膜局部缺损、疼痛为主要特征，可由创伤、感染、免疫异常等多种因素引发。正确识别病因、规范诊疗流程对缓解症状、预防复发及避免严重并发症至关重要。以下从临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗方案及管理随访五个方面进行系统阐述。

一、临床表现

急性口腔溃疡的核心症状为口腔黏膜局限性缺损伴疼痛，疼痛程度与溃疡深度、部位及个体痛阈相关，可影响进食、语言功能。典型体征包括：

1.溃疡形态：多呈圆形或椭圆形（创伤性溃疡可呈不规则形），直径2-10mm（重型溃疡可达10mm以上），表面覆盖灰白色或黄色假膜，周围有红晕（炎症反应带）。

2.好发部位：多见于非角化黏膜区，如唇内侧、颊黏膜、舌缘、软腭等，角化程度高的牙龈、硬腭较少累及（创伤性溃疡可发生于任何受刺激部位）。

3.伴随症状：轻型溃疡（直径≤5mm）多无全身症状；重型溃疡（直径＞10mm，深达黏膜下层）可伴局部淋巴结肿大、低热；感染性溃疡（如疱疹病毒或细菌感染）常伴发热、乏力，口腔内可见成簇小水疱或充血糜烂面；免疫相关性溃疡（如白塞病）可合并生殖器溃疡、眼炎或皮肤结节红斑。

二、诊断要点

（一）病史采集

需重点询问：①溃疡发作频率（首次发作/反复发作）、持续时间（急性溃疡多＜2周，超过2周需警惕恶性或特殊感染）；②诱因（如咬伤、过硬食物摩擦、义齿压迫、近期感冒/劳累、精神压力）；③疼痛程度（是否影响进食）；④伴随症状（发热、皮疹、关节痛、生殖器溃疡）；⑤既往史（复发性口腔溃疡史、免疫性疾病史、药物过敏史）；⑥用药史（近期是否使用化疗药物、免疫抑制剂）；⑦生活习惯（是否喜食辛辣、饮酒、吸烟）。

（二）体格检查

1.溃疡特征：观察数目（单个/多个）、大小（测量直径）、深度（表浅/深达黏膜下层）、边缘（整齐/隆起）、基底（柔软/质硬）、假膜颜色（黄白/灰黑）、周围黏膜（充血/正常）。

2.口腔其他部位：检查是否存在残根残冠、不良修复体（提示创伤性溃疡），牙龈是否红肿出血（提示感染或牙周病），口角是否皲裂（提示维生素B缺乏）。

3.全身检查：触摸颌下、颈部淋巴结是否肿大（感染或肿瘤可能），检查皮肤是否有红斑、结节（白塞病或银屑病相关），生殖器是否有溃疡（白塞病）。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规+CRP：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染，淋巴细胞升高或异型淋巴细胞增多需考虑病毒感染（如EB病毒）。

-免疫相关检测：反复多发、伴全身症状者需查抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、免疫球蛋白（IgA、IgG），排除白塞病、系统性红斑狼疮等。

-微量元素检测：血清铁、锌、维生素B12水平降低提示营养缺乏相关性溃疡。

2.微生物检测：溃疡表面涂片镜检可发现念珠菌菌丝（真菌感染）；疱疹病毒PCR检测阳性提示单纯疱疹病毒感染。

3.组织活检：对以下情况需警惕恶性溃疡，建议活检：①溃疡持续＞2周不愈合；②基底质硬、边缘隆起呈火山口状；③无明确诱因的单个深大溃疡；④伴颈部淋巴结固定肿大。

三、鉴别诊断

（一）复发性阿弗他溃疡（RAU）

最常见类型（占70%-80%），具有“复发性、自限性、周期性”特点。分为三型：

-轻型（MiRAU）：直径2-5mm，单个或数个，7-10天自愈，愈后无瘢痕。

-重型（MaRAU）：直径＞10mm，深达黏膜下层或肌层，疼痛剧烈，持续1-2个月，愈后留瘢痕。

-疱疹样（HU）：数十个小溃疡（直径＜2mm），似“满天星”，伴唾液增多、局部淋巴结肿大。

（二）创伤性溃疡

有明确机械、化学或温度刺激史（如残冠摩擦、咬颊、过烫食物烫伤）。溃疡形态与刺激物吻合（如呈线性、与义齿边缘一致），去除刺激后1-2周愈合。若刺激持续存在（如未调磨的义齿），可发展为深大溃疡，易与恶性溃疡混淆，需结合病史及动态观察（去除刺激后2周不愈需活检）。

（三）感染性溃疡

1.单纯疱疹病毒（HSV）感染：多见于儿童，急性发作，口腔内先出现成簇小水疱（直径1-2mm），破溃后形成融合性溃疡，伴发热（38-40℃）、牙龈红肿出血（疱疹性龈口炎），病程约10-14天。

2.念珠菌感染：好发于婴幼儿、老年人或免疫低下者，溃疡表面覆盖白色凝乳状假膜（可拭去，露出充血创面），涂片镜检可见菌丝及孢子。

3.细菌感染（如文森特菌）：溃疡边缘呈虫蚀状，伴腐臭口臭、唾液增多，多见于口腔卫生差者。

（四）白塞病（BD）

属血管炎性自身免疫病，口腔溃疡为首发症状（98%患者），表现为深大溃疡（直径＞10mm），反复发作（每年≥3次）。需同时满足以下2项才能