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2025护理十八项核心制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗质量管理办法》《医疗机构管理条例》等国家法律法规，参照行业先进管理标准及集团母公司关于医疗质量与安全管理的相关规定，结合公司实际运营需求，为有效防控护理服务领域的专项风险，规范护理业务流程，提升服务质量与患者安全水平，特制定本制度。

第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体护理人员。凡涉及护理服务提供、患者安全管理、医疗质量控制、感染防控、用药安全等业务场景，均须严格遵守本制度规定。

第三条本制度中下列术语含义：

（一）“XX专项管理”指公司围绕护理核心环节建立的系统性管理机制，涵盖风险识别、合规控制、应急响应及持续改进等全流程管理活动；

（二）“XX风险”指护理服务过程中可能引发患者伤害、医疗纠纷、感染传播、用药错误等负面事件的潜在威胁；

（三）“XX合规”指护理行为及管理活动符合国家法律法规、行业标准及公司内部制度要求，确保合法合规运行；

（四）“XX质量改进”指通过数据分析、流程优化、技术升级等方式，持续提升护理服务效果与患者满意度。

第四条护理十八项核心制度的实施应遵循以下原则：

（一）全面覆盖：护理各环节均须纳入制度管控范围，确保无死角、无盲区；

（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责与操作规范，实现责任闭环；

（三）风险导向：聚焦高风险环节，优先配置资源，强化重点防控；

（四）持续改进：通过动态评估与优化，完善制度体系，提升管理效能。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对公司护理十八项核心制度的实施负总责，确保制度有效落地；分管护理业务的领导为直接责任人，统筹制度执行、监督考核与风险处置。

第六条设立护理核心制度管理领导小组，由公司分管领导担任组长，成员包括医务部、护理部、质量管理部、风险控制部等相关部门负责人。领导小组职责包括：

（一）统筹协调制度实施，审定重大管理决策；

（二）审批年度制度修订方案，监督考核结果；

（三）定期听取专项汇报，评估管理成效。

第七条明确三类主体的职责分工：

（一）牵头部门（护理部）：负责制度体系建设、风险排查、培训宣贯、监督考核，定期汇总分析制度执行情况；

（二）专责部门（医务部、质量管理部）：负责业务合规审核、流程优化、技术支持、案例指导，提供专业咨询；

（三）业务部门/下属单位（各医疗机构）：落实制度要求，开展日常风险防控，记录并上报异常事件；

（四）基层执行岗（护理员、护士）：遵守操作规范，履行风险报告义务，签署岗位合规承诺书。

第八条基层执行岗的合规操作责任包括：

（一）严格执行护理操作规程，拒绝执行违规指令；

（二）主动报告可疑风险（如患者异常状况、设备故障、药物不良反应），协助调查处置；

（三）参与班组合规讨论，提出改进建议。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条患者身份识别：严格遵循“双人核对”原则，核对患者姓名、性别、住院号等关键信息，防范身份混淆导致的医疗差错。禁止性行为包括：未核对患者即执行治疗、输液或用药。重点防控点：急诊、麻醉、输血等高风险场景。

第十条静脉输液安全：规范输液工具选择与消毒，禁止同一针头反复使用；严格执行输液巡视制度，监测患者反应。禁止性行为包括：使用过期输液器、超剂量添加药物。重点防控点：儿科、老年科患者输液风险。

第十一条用药安全：建立用药核查清单，执行“三查七对”，禁止药物配伍禁忌违规操作；药品存储需分区分类，避免混淆。重点防控点：高危药品（如高浓度电解质、麻醉药品）的管理。

第十二条手卫生规范：医务人员接触患者前后、操作前后必须洗手或手消毒，禁止徒手接触无菌物品。重点防控点：手卫生依从率不足的科室。

第十三条感染防控：严格执行诊疗器械消毒流程，禁止重复使用未消毒物品；病房定期通风，隔离患者单独管理。重点防控点：呼吸科、ICU等感染高风险区域。

第十四条跌倒坠床预防：评估患者跌倒风险，实施防跌措施（如床挡、防滑垫），禁止在无人看护时移动高风险患者。重点防控点：行动不便、意识模糊患者。

第十五条药物过敏管理：建立过敏史档案，过敏药物标注警示，禁止使用未明确过敏史的药物。重点防控点：多次住院患者过敏史追踪。

第十六条压疮预防：定时翻身、皮肤护理，禁止使用破损敷料直接接触患者皮肤。重点防控点：长期卧床患者。

第十七条患者权益保障：尊重患者知情同意权，禁止强制执行非必要操作；投诉渠道需畅通，禁止隐瞒患者投诉。重点防控点：高风险操作前沟通。

第四章专项管理运行机制

第十八条制度动态更新机制：医务部、护理部每年对照法规变化、行业标准