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小儿淋巴瘤诊疗指南(2025年版)

小儿淋巴瘤是儿童时期常见的恶性血液系统肿瘤，占儿童恶性肿瘤的10%-15%，主要包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类。由于儿童生长发育的特殊性及病理类型的异质性，其诊疗需结合病理分型、分子特征、临床分期及危险度分层，采取多学科协作的精准化方案。以下从诊断评估、治疗策略、支持治疗及长期随访四方面系统阐述核心要点。

一、规范化诊断与评估

（一）病理诊断

病理检查是确诊的金标准，需遵循“形态学+免疫组化+分子遗传学”的综合诊断模式。取材需确保组织足够（至少1.5cm×1.5cm×0.3cm），避免细针穿刺导致的诊断误差。对于NHL，需重点区分B细胞型（如伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤）、T/NK细胞型（如淋巴母细胞淋巴瘤、间变大细胞淋巴瘤）；HL则需识别经典型（结节硬化型、混合细胞型等）与结节性淋巴细胞为主型。

免疫组化标记需覆盖关键抗原：B细胞标记（CD20、CD19、PAX-5）、T细胞标记（CD3、CD4、CD8）、HL特征性标记（CD30、CD15、PAX-5弱表达）、增殖指数（Ki-67）及分子靶向相关标记（如CD20用于利妥昔单抗治疗评估）。分子检测应常规开展：伯基特淋巴瘤需检测MYC易位（t(8;14)等）；淋巴母细胞淋巴瘤需检测TCR/IgH重排以确认克隆性；间变大细胞淋巴瘤需检测ALK融合基因（如NPM-ALK）；EB病毒（EBV）编码小RNA（EBER）原位杂交用于EBV相关淋巴瘤的辅助诊断。

（二）分期与危险度分层

采用国际儿童淋巴瘤协作组（如COG、BFM）推荐的分期系统：HL使用AnnArbor分期，NHL（除淋巴母细胞淋巴瘤外）采用St.Jude分期，淋巴母细胞淋巴瘤参照急性淋巴细胞白血病（ALL）的临床分期标准。

关键评估内容包括：

1.肿瘤负荷：通过增强CT（颈部、胸部、腹部、盆腔）或PET-CT（18F-FDG）评估原发灶及转移灶，PET-CT在评估代谢活性、治疗反应及残留病灶中具有优势（特别是HL和高代谢NHL）；

2.骨髓受累：双侧骨髓穿刺+活检（≥2cm），流式细胞术检测微小残留病（MRD），必要时行骨髓染色体/基因检测；

3.结外侵犯：重点关注中枢神经系统（CNS）、睾丸、肝脏、脾脏等，CNS评估需行腰椎穿刺（CSF细胞计数、流式检测）及头颅MRI；

4.实验室检查：血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH，提示肿瘤负荷）、β2微球蛋白（反映增殖活性）、凝血功能（警惕肿瘤溶解综合征）。

危险度分层需结合病理类型、分期、LDH水平、结外侵犯数目（如NHL中≥2个结外灶为高危）、年龄（＜1岁或＞14岁可能影响预后）及分子特征（如ALK阳性间变大细胞淋巴瘤预后较好，MYC/BCL2双打击B-NHL预后差）。

二、个体化治疗策略

（一）霍奇金淋巴瘤（HL）

儿童HL以经典型为主（占95%），其中结节硬化型最常见（约70%）。治疗目标为在保证疗效的前提下减少远期毒性。

低危组（I-II期，无B症状[发热、盗汗、体重下降]，最大肿瘤直径＜10cm）：采用ABVD方案（阿霉素、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪）4-6周期，PET-CT评估中期疗效（治疗2周期后），若代谢完全缓解（Deauville评分1-2分）可缩短疗程至4周期，避免放疗；若部分缓解（评分3分）需完成6周期化疗，必要时加局部放疗（剂量15-20Gy）。

高危组（III-IV期，或有B症状、最大肿瘤直径≥10cm、纵隔肿块＞胸腔横径1/3）：采用增强化疗方案（如BEACOPPescalated：博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松）4-6周期，中期PET-CT评估后，残留病灶予局部放疗（20-30Gy）。需注意博来霉素的肺毒性（儿童耐受较好，但累计剂量＜400mg/m2）及阿霉素的心脏毒性（累计剂量＜300mg/m2）。

（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）

1.B细胞NHL（B-NHL）

以伯基特淋巴瘤（BL）、弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）为主，占儿童NHL的40%-50%。治疗遵循“短程、高强度”原则，强调早期控制肿瘤溶解综合征（TLS）。

-BL/DLBCL：采用CODOX-M/IVAC方案（环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、甲氨蝶呤/异环磷酰胺、依托泊苷、阿糖胞苷），结合利妥昔单抗（CD20阳性者）。TLS高危患者（LDH＞5倍正常上限、肿瘤负荷大）需预处理：水化（3000ml/m2/d）、碱化（维持尿pH7.0-7.5）、别嘌醇或拉布立酶（尿酸＞420μmol/L时首选拉布立酶）。中枢预防：鞘内注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松，共6-8次；CNS受累者需全颅