脚后跟做手术后护理个案.docVIP

跟骨骨折术后个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致右足跟部疼痛、肿胀、活动受限2小时。

现病史：患者于2025年10月15日上午在工地施工时，从约3米高处坠落，右侧足跟着地，当即感右足跟部剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及行走。被工友紧急送至我院急诊，X线检查提示右跟骨粉碎性骨折，遂以“右跟骨骨折”收入骨科病房。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前检查：

体格检查：右足跟部明显肿胀、淤青，局部压痛（+），可触及骨擦感，踝关节活动受限，足趾末梢血运、感觉正常。

影像学检查：X线片示右跟骨体部粉碎性骨折，跟骨结节角（B?hler角）由正常的25°-40°减小至5°，跟骨宽度增加。CT三维重建显示骨折线累及跟距关节面。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能等未见明显异常。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理评估：

疼痛：采用数字疼痛评分法（NRS）评估为8分，疼痛剧烈，影响休息。

肿胀：右足跟部肿胀明显，皮肤张力高，可见张力性水疱。

活动能力：完全不能负重，需他人协助翻身及移动。

心理评估：患者因突发意外受伤，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落。

社会评估：患者为家庭主要经济来源，担心住院及治疗费用，同时担忧术后无法重