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腰椎术后的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：58岁，住院号：2025XXXX。

主诉：腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，劳累后加重，休息后缓解。1周前因搬重物后疼痛加剧，无法行走，遂至我院就诊。腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央型），压迫硬膜囊及右侧神经根。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。

手术情况：患者于2025年12月20日在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间融合内固定术，手术时长约120分钟，术中出血约150ml，未输血。术后安返病房，留置尿管、伤口引流管各1根。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（术后第3天，无发热）

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg（血压稳定）

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

疼痛评估：

伤口疼痛：VAS评分3分（轻度疼痛，可耐受），疼痛部位为腰背部手术区域，呈持续性胀痛，活动时加重。

下肢症状：右下肢放射痛消失，麻木感较术前减轻（患者主诉“右脚稍微有点麻，但比术前好多了”）。

伤口与引流：

伤口：敷料干燥，无渗血、渗液，周围