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护理文书涂改整改个案护理

一、案例背景

患者，女性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。入院诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅲ级（NYHA分级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期服用硝苯地平控释片、二甲双胍等药物。入院后给予心电监护、吸氧、强心、利尿、扩血管等对症治疗。

在护理过程中，责任护士小李在记录患者24小时出入量时，因笔误将“尿量1500ml”误写为“尿量2500ml”，发现错误后直接用涂改液进行了涂改。护士长在查阅护理文书时发现了这一问题，随即启动了护理文书涂改整改个案护理程序。

二、问题分析

（一）护理文书涂改的原因

护士个人因素

专业知识不足：部分护士对护理文书书写规范掌握不扎实，不清楚涂改的正确处理方法，认为直接涂改是最便捷的方式。

工作态度不严谨：在书写护理文书时粗心大意，没有养成仔细核对的习惯，导致错误发生后才进行涂改。

时间紧迫：临床护理工作繁忙，护士为了节省时间，对出现的错误没有按照规范流程进行修改，而是选择了简单的涂改方式。

管理因素

培训不到位：医院对护理人员的护理文书书写培训不够系统和深入，导致护士对相关规范理解不透彻。

监督检查力度不够：护士长在日常工作中对护理文书的检查不够严格，没有及时发现和纠正护士的不规范行为。

奖惩机制