晚期共济失调护理个案.docVIP

晚期遗传性共济失调患者个案护理

一、患者基本情况

患者男性，58岁，因“进行性行走不稳12年，伴吞咽困难、言语不清3年”于2024年6月入院。患者2012年无明显诱因出现行走时步态蹒跚，呈“醉酒样”，需扶墙行走，未予重视；2021年症状加重，出现双手持物震颤、言语含糊，饮水呛咳，当地医院诊断为“遗传性共济失调（脊髓小脑型）”，予B族维生素、丁螺环酮等药物治疗，效果不佳。入院时查体：神志清楚，精神差，构音障碍，双侧眼球水平震颤，指鼻试验、跟膝胫试验阳性，Romberg征睁眼闭眼均阳性，四肢肌力4级，肌张力降低，腱反射减弱，病理征未引出。日常生活能力评分（ADL）：25分（重度依赖）。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：躯干及肢体共济失调明显，无法独立站立、行走，需2人搀扶；双手精细动作障碍，无法自行进食、穿衣。

吞咽功能：洼田饮水试验4级（饮水呛咳，需多次吞咽），存在误吸风险。

言语功能：构音障碍，语速缓慢，语句断续，沟通需家属辅助。

营养状况：身高172cm，体重48kg，BMI16.3（重度营养不良）；血清白蛋白28g/L，血红蛋白92g/L。

皮肤状况：骶尾部皮肤发红（Ⅰ期压疮），双侧足跟皮肤干燥、弹性差。

（二）心理社会评估

患者因长期疾病折磨出现焦虑、抑郁情绪，拒绝与他人交流；家属因长期照护感到疲惫，对疾病预后信心不足。

（三）安全风险评估

跌倒风险：Morse