脉管炎的护理个案.docVIP

血栓闭塞性脉管炎患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：患者男性，45岁，建筑工人，因“双下肢间歇性跛行伴静息痛3个月，加重1周”入院。患者有20年吸烟史，每日吸烟20支。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

主诉：双下肢发凉、麻木，行走约100米后出现小腿肌肉胀痛，休息数分钟后缓解（间歇性跛行）。近1周来，即使在休息时也感到足部持续性疼痛，夜间尤为明显，影响睡眠。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。双下肢皮肤温度明显降低，肤色苍白，趾端发绀。双侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱，右侧尤为明显。右足第1趾尖可见一约0.5cm×0.5cm的干性坏疽灶，周围皮肤红肿，无分泌物。

辅助检查：

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂均正常。

影像学检查：双下肢动脉彩色多普勒超声显示，双侧股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉管壁增厚，管腔狭窄，右侧胫后动脉近段闭塞。

血管造影：明确了病变部位、范围和程度，为手术治疗提供了依据。

诊断：血栓闭塞性脉管炎（Buerger病），右足趾干性坏疽。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，夜间静息痛评分为8分，行走时疼痛评分为7分。疼痛主要位于双下肢远端，以右侧更为剧烈。

组织灌注：双下肢皮肤温度低，趾端发绀，足背动脉搏动减弱，提示下肢动脉供血不足