脑梗塞术后生活护理查房.docVIP

脑梗塞患者术后生活护理查房记录

一、查房基本信息

时间：2025年12月29日10:00

地点：神经内科三病区

主持人：张护士长

参加人员：责任护士李护士、康复师王老师、实习护士赵同学

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：68岁

诊断：右侧基底节区脑梗塞（术后第7天）

主要症状：左侧肢体偏瘫（肌力2级）、言语含糊、吞咽困难

二、病情回顾与护理评估

（一）病情回顾

患者因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院，头颅CT提示右侧基底节区脑梗塞，急诊行去骨瓣减压术。术后第3天意识转清，目前生命体征平稳，但存在明显的肢体功能障碍及生活自理困难。

（二）护理评估

生理功能评估

肢体功能：左侧上肢肌力2级（可水平移动但无法对抗重力），左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力正常。

吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（饮水时呛咳，需使用鼻饲管进食）。

言语功能：Broca失语（能理解语言但表达困难，仅能说出简单单词）。

皮肤状况：骶尾部皮肤完整，但因长期卧床需警惕压疮风险。

心理状态评估

患者情绪低落，对康复缺乏信心，常表现出焦虑和烦躁。家属因长期陪护也存在心理压力。

社会支持评估

家属陪护积极，但对康复护理知识了解不足，需加强指导。

三、现存护理问题与护理措施

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

吞咽障碍：与脑梗塞导致的球麻痹有关。

语言沟通障碍：与Broca失语有关。

有皮肤完整性受