特殊精神症状的护理个案.docVIP

伴命令性幻听与被害妄想的精神分裂症患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：患者李某，男性，28岁，大学本科文化，未婚，自由职业者。

主诉：凭空闻声、坚信被人监视跟踪2个月，冲动伤人行为1次。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现睡眠差，入睡困难，夜间易醒。逐渐出现凭空闻声，听到有陌生男性声音命令其“去厨房拿菜刀砍人”“从楼上跳下去”，声音清晰，无法抗拒。同时坚信自己被同事和邻居监视，手机、电脑被监听，出门时感觉有人跟踪，因此不敢出门，拒绝与外界联系。1周前因听到命令性幻听“杀了你的母亲”，突然拿起水果刀冲向母亲，被父亲及时制止，未造成伤害。家属为求进一步治疗，将其送入我院精神科。

既往史：既往体健，无重大躯体疾病史，无药物过敏史。

个人史：自幼性格内向，敏感多疑，朋友较少。大学毕业后从事自由职业，工作压力较大。

家族史：无精神疾病家族史。

精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，问答尚切题。存在明显命令性幻听，称“脑子里有个声音让我做坏事”；被害妄想明显，坚信有人要害自己和家人；情绪紧张、恐惧，易激惹；意志活动减退，生活懒散，个人卫生差；无自知力，否认自己有病，拒绝治疗。

躯体检查及辅助检查：未见明显异常。血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、头颅CT等检查均正常。

诊断：精神分裂症（偏执型）

二、护理评估

（一）生理功能评估

睡眠：入睡困难，每晚睡眠约3-4小时，易醒，多梦。