心脏灌注不足的护理个案.docVIP

冠心病合并心功能不全致心脏灌注不足的护理个案

一、患者基本信息

姓名：李XX

性别：男

年龄：65岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复胸闷、心悸3年，加重伴活动后气促1周。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，胰岛素控制血糖。

诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（未吸氧）。

症状与体征：

胸闷：位于胸骨后，呈压榨样，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，近1周发作频率增加至每日2-3次。

活动耐力：平地步行50米即感气促、乏力，需停下休息。

体征：双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图：窦性心动过速，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高（25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）0.15ng/ml（正常0.04ng/ml）。

心脏超声：左心室射血分数（LVEF）42%，左心室舒张末期内径58mm，提示左心室扩大、收缩功能