手术后人性化护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后人性化护理个案

一、病例概况

患者张女士，45岁，公司行政主管，因“反复右上腹疼痛3个月”入院，诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石。完善术前检查后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时长45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，对手术效果及术后恢复存在焦虑情绪。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后6小时评分为4分（中度疼痛），主要集中在右上腹及穿刺点。

引流情况：留置腹腔引流管1根，术后24小时引流量约50ml，颜色淡红。

饮食与活动：术后禁食禁饮，卧床休息，未排气排便。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因担心手术效果及术后恢复影响工作，表现出明显焦虑，夜间入睡困难，频繁询问医护人员病情。

社会支持：家属陪伴在侧，但对术后护理知识了解较少，难以提供有效支持。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤及腹腔内残留气体刺激有关。

焦虑：与担心手术效果、术后恢复及工作影响有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复护理知识。

潜在并发症：如出血、感染、胆漏等。

四、护理措施

（一）疼痛管理：个性化镇痛方案

药物镇痛：遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼